Læknaneminn - 01.03.1981, Blaðsíða 23

■'t'Lndir. 13, i 4,15 Meðan drepið er að myndast eru
jaðrar hins dauða veís mjög viðkvæmir íyrir súrefn-
isskorti. Lokastærð drepsins ræðst af jafnvæginu
milli blóðflæðis í kransæðum og súrefnisþarfar
kjartavöðvans. Flestar dýratilraunir hafa bent til
þess að ef bjarga á einhverju af hjartavöðvanum þá
verði blóðflæði að aukast aftur til svæðisins innan
ó klst. Philips og félagar telja þó að ekki sé rétt að
heimfæra þessar tilraunir upp á sjúklinga með krans-
seðastíflu. Þeir benda á að allar þessar dýratilraunir
eru gerðar á heilbrigðum dýrum en hjarta kransæða-
stíflusjúklinga hefur í langflestum tilfellum orðið að
þola meira eða minna blóðleysi í langan tíma. Því
hafi myndast milliflæði (collateral vessels) oghjarta-
vöðvinn þoli því betur blóðleysið.16
3. Hægt er að hafa álirif á lokastœrð dreps-
ins.17-20 Þekktir eru ýmsir þættir sem draga úr eða
auka lokastærð drepsins ef þeir eru til staðar þegar
það er að myndast. Þeim má (gróft) skipta í tvo
hópa:
A. Þættir sem hafa áhrif á súrefnisþörf hjarta-
vöðvans.
B. Þættir sem hafa áhrif á blóðflæði til blóðlausa
svæðisins.
Hvað varðar A-lið þá hafa þeir þættir sem skipta
máli t. d. áreynsla, bakþrýstingur (after-load),
hjartsláttartíðni o. fl. lengi verið þekktir að því að
hafa áhrif á drepstærðina. Eftirlit með þeim er einn
af hornsteinum kransæðastíflumeðferðar. En það er
einkum B-liður sem við höfum áhuga á í sambandi
við bráðar kransæðaaðgerðir. Þeir þættir sem belst
eru taldir skipta máli eru:16
L Tíminn sem blóðleysið stendur.
2. Stærð hinnar lokuðu æðar.
3. Hve mikið æðin er þrengd.
4. Hve mikið milliflæði (adequacy of collaterals).
Það er einkum fyrsta atriðið sem kransæðaaðgerð-
irnar hafa áhrif á þ. e. að endurnýja blóðflæðið til
svæðisins áður en drepið er fullmyndað. Hin atrið-
m skipta máli í sambandi við hve stórt drepið verð-
ur á þeim tíma sem líður frá því að blóðflæðið
stöðvast þar til endurflæði hefst.
Auk kransæðaaðgerða hefur svokölluð „intraa-
ortic balloon pump“ verið notuð til þess að reyna
að auka blóðflæðið um kransæðarnar. „Pumpan“
er stundum notuð sem fyrsta meðferð þar til sjúkl-
ingurinn kemst í aðgerð.16"21
Þó meinafræðilegarrannsóknir hafi sýnt fram á að
endurflæði til hins blóðlausa svæðis stöðvar þróun
drepsins í langflestum tilfellum, þá hefur einnig
komið í Ijós að viss hætta er á blæðingum í hjarta-
vöðvann.22’24 Þetta kemur nær eingöngu fyrir ef
endurflæðið er gert of seint, þ. e. eftir að drepið er
fullmyndað. Slík blæðing leiðir til mikillar stækk-
unar drepsins. Þó þessi hætta sé lítil er hún þó fyrir
hendi og ein af hættunum við bráðar kransæðaað-
gerðir.
Aðgerðin
Bráð kransæðaaðgerð er framkvæmd í öllum meg-
inatriðum nákvæmlega eins og um áformaða aðgerð
væri að ræða.16’25,26 Að aflokinni skoðun og
minniháttar rannsóknum (hvatamælingar, EKG o. s.
frv.), er sjúklingurinn sendur í meiriháttar rann-
sóknir svo sem blóðfallsmælingar, „ventriculografiu“
o. fk Lokarannsóknin er kransæðamyndataka og
jiaðan fer sjúklingurinn beint inn á skurðstofu, hafi
aðgerð verið ákveðin. Margir senda sjúklinginn
beint í kransæðamyndatöku eftir að bráð kransæða-
stífla hefur verið staðfest (klinik, hvatamælingar,
EFG), til þess að spara tíma.
Sem fyrr segir er aðgerðin að engu leyti frábrugð-
in öðrum kransæðaaðgerðum. Notkun hjartalamandi
lausna, hjartakæling, tegund hjarta-lungnavélar o. fl.
tæknileg atriði sem menn greinir á um, er í samræmi
við það sem tíðkast á viðkomandi sjúkrahúsi. Not-
aðir eru v. saþhena magna eða a. mammaria interna
æðabútar og settir eins margir bútar (graftar) og
þurfa þykir. Sumir reyna að taka blóðköggulinn úr
stífluðu æðinni. Meðferð eftir aðgerðina er einung-
is frábrugðin að því leyti að sjúklingunum er hald-
ið í rúminu þar til hvatar í blóði (CPK-MB) hafa
lækkað aftur. Dvalartími á sjúkrahúsi er því heldur
lengri en ella eða 16 dagar að meðaltali.
Arantfur
Helstu athuganir sem gerðar hafa verið eru frá
1979: S. J. Philips og félagar 75 sjúklingar16 og M.
DeWood og félagar 187 sjúklingar.25 Könnun Phil-
læknaneminn
21