Læknaneminn - 01.04.2005, Blaðsíða 28

Heilablóðþurrð í hnykli
Einkenni sem koma fram við skemmdir í hnyklinum fara eftir
umfangi og staðsetningu skemmdanna. Litlar skemmdir hlið-
lægt í hnykilhvelum valda sjaldan klínískum einkennum. Væg
einkenni geta þó komið fram en þá oftast sem brenglun á
snöggum, flóknum hreyfingum. Tvö af mikilvægustu einkennum
hnykilskemmda eru svokölluð dysmetria og ataxia. Skemmd á
hnyklinum getur leitt til þess að ómeðvitað hreyfistjórnunarkerfið
getur ekki fínstillt hreyfingar sem miðast að ákveðnu marki. Það
leíðir tíl þess að hreyfing verður ónákvæm en þessi ónákvæmni
verður meiri því nær sem hún er lokamarki en þá reynir meira á
fínstillinguna. Þetta stjórnleysi nefnist dysmetria og end point
dysmetria. Þetta getur lýst sér klínískt sem erfiðleikar við að
benda á ákveðinn punkt, t.d. þegar sjúklingurinn er beðinn um
að benda á nefið á sér en þá hittir hann ekki á það. Ef fingur
sjúklingsins sveiflast til og frá þegar hann nálgast nefið kallast
það starfsriða (intention tremor). Annað form er klaufska
(ataxia). Hreyfingar sem ekki miða að ákveðnu marki eru óreglu-
legar, ónákvæmar og rykkjóttar. Skemmd í vermis veldur bol-
ataxiu. Þá riðar þúkurinn til þegar sjúklingurinn situr auk þess
sem ber á riðu og gleiðu göngulagi.
Hnykilskemmd veldur því gjarnan að hreyfistjórnunarkerfið á í
erfiðleikum með að áætla stöðu tiltekinna líkamshluta á hverjum
tíma í hreyfingu. Ákveðnir þættir hreyfingarinnar geta þá byrjað
of snemma eða of seint. Snöggar, flóknar hreyfingar verða klauf-
skar. Þetta er kallað víxlhreyfingatruflun (dysdiadochokinesia)
og má prófa með víxlhreyfingum þar sem sjúklingurinn er látinn
klappa hratt til skiptis með lófa og handarbaki annarrar handar
á handarbak hinnar handarinnar. Nauðsynlegt getur verið að
hvetja sjúklinginn til þess að gera hreyfingarnar hratt þar sem
einkennin koma þá betur fram en við hægar hreyfingar. Tal krefst
mikillar og flókinnar samhæfingar á vöðvahreyfingum barka,
koks, munns og öndunarfæra. Hnykillinn kemur að hreyf-
istjórnun þessarra vöðva. Hnykilskemmd veldur því oft svokall-
aðri hnykilþvoglumælgi (cerebellar dysarthriu). Tal verður þá
rykkjótt. Hljóðstyrkur, hraði tals og lengd hljóða verður sveiflu-
kennt. Hnykillinn dempar fínhreyfingar augna. Skemmd á hnyk-
linum, sérstaklega á flocculunodular lobe, getur því lýst sér
sem augntin. Um þetta svæði hnykilsins fara einnig taugabrautir
frá jafnvægiskerfi innra eyra (semicircular ducts). Augntininu
fylgir því oftast jafnvægistruflun. Hnykilskemmd getur truflað
samspil milli antagonista og agonista vöðvahópa. Klíniskt lýsir
það sér sem rebound phenomenon og sveiflukennt viðbragð
(pendular reflex). Ef sjúklingurinn er t.d. látinn draga að sér
handlegginn gegn viðnámi, en viðnáminu síðan sleppt skyndi-
lega, á hann á hættu að kýla sjálfan sig þar sem hann getur ekki
dempað framhreyfinguna nægilega snöggt. Þetta stafar af ójafn-
vægi milli vöðva agonista og antagonista. Af sömu ástæðu
verða sinaviðbrögð, t.d. hnéviðbragð (patellar tendon reflex),
sveiflukennd. Hnykilskemmdum fylgir oft minnkuð vöðvaspenna
þar sem hnykillinn kemur að stjórnun hennar.
Hnykillinn er nærður af aftari blóðrás heilans, þ. e. fær blóð frá
aa. vertebralis og a. basilaris. Skerðing á blóðflæði í aftari blóð-
rásinni veldur blóðþurrð í hnykli sem og öðrum svæðum heilans.
Heilastofninn fær næringu sína einnig frá aftari blóðrásinni. Klín-
ískum einkennum hnykilblóðþurrðar geta því fylgt einkenni frá
heilastofni, s.s. tvísýni, svimi, ógleði, uppköst, heyrnartap, suð
fyrir eyrum, dofi í andliti, helftarlömun og kyngingarerfiðleikar.
Umfang og staðsetning blóðþurrðarinnar veltur á því hvar
tregðan er á blóðflæði. Aukin fyrirferð í hnykli, t.d. vegna blæð-
ingar eða bjúgs, getur hindrað flæði heila- og mænuvökva frá
heilahólfum. Uppsöfnun á vökva í heilahólfum veldur því að þau
víkka og innankúpuþrýstingur hækkar. Þetta ástand kallast
vatnshöfuð og því getur fylgt haulun heilans niður að heilastofni.
Það getur verið lífshættulegt ef ekki er brugðist rétt við í tæka tíð.
Helstu áhættuþættir hnykilblóðþurrðar eru hár blóðþrýstingur
og reykingar en háar blóðfitur, sykursýki, ofneysla áfengis og
hreyfingarleysi eru einnig mikilvægir áhættuþættir.
Ef sjúklingur kemur á bráðamóttöku með einhver af ofan-
nefndum einkennum og/eða er í áhættuhópi fyrir blóðþurrð eru
töluverðar líkur á að um blóðþurrð í hnykli sé að ræða.
Hugleiðingar um tilfellið
Þetta tilfelli sýnir hversu flókið getur verið að meta ósértæk
einkenni svo sem svima, ógleði og höfuðverk. f þessu tilfelli voru
einkennin útskýrð með skútabólgu, enda má segja að ýmislegt
hafi bent í þá átt, s.s. höfuðverkur, hækkun á hvítum blóð-
kornum og þéttingar í skútum. Af Bráðamóttökunótu er ekki að
merkja að sjúklingur hafi verið skoðaður í sitjandi né í standandi
stöðu. Ætla mætti að ataxia hefði komið fram ef „full tauga-
skoðun" hefði verið gerð, en slíkt getur vart samræmst sýkingu
í skútum höfuðs. Sjúkling með ósértæk einkenni eins og óstöð-
ugleika, svima, ógleði og höfuðverk ber að rannsaka m.t.t. sjúk-
dóms í heila.
Þar sem grunur beindist að skútabólgu fyrir TS-rannsóknina
en ekki miðtaugakerfiskvilla voru áherslur röntgenlæknis ekki
endilega á hnykli eða almennt á miðtaugakerfinu og því var ekki
tekið eftir drepi í hnykli.
Tilfelli þetta sýnir hve lúmsk einkenni frá hnykilskemmdum
geta verið og auðvelt að missa af þeim. Til þess að geta greint
skemmd í hnykli snemma í sjúkdómsferlinu þarf að vera vakandi
fyrir hvaða einkenni geta komið fram og vera þess meðvitaður
að taugaskoðun er ekki lokið fyrr en búið er að kanna stöðug-
leika sjúklings sitjandi, í uppréttri stöðu og göngugetu. Eðlí máls-
ins samkvæmt finnur maður einungis það sem maður leitar að.
Fengið var leyfi sjúklings og yfirlæknis Taugalækningadeildar
fyrir að skrifa upp og birta tilfelli þetta.
Heimildir
1. Guyton AC, Hall JE. Textbook of Medical Physiology. 10th ed. Philadelp-
hia: W.B. Saunders Company, 2000: 56.
2. Kasner SE, Morgenstern LB. Cerebrovascular Disorders. Neurology IV.
ACP Medicine, 2004.
3. Lindsay KW, Bone I. Neurology and Neurosurgery lllustrated. 4th ed.
Churchill Livingstone, 2004.
4. Rordorf G, McDonald C. Hypertensive intracerebral hemorrhage. UpTo-
Date 2004. Available from:URL:http://www.utdol.com/applic-
ation/topic/print.asp?file=cva_dise/8626&type=A&select...
26
LÆKNANEMINN
2005