Morgunblaðið - 27.02.1985, Blaðsíða 44

44
MORGUNBLAÐIÐ, MIÐVIKUDAGUR 27. FEBRÚAR 1985
Þankabrot úr heilsugæslunni IV / óiafur Mixa
Að hugsa í stofminum
Sú skoðun er varla ný, að
stofnanir eigi sín sérstöku
æviskeið líkt og mörg önnur
fyrirbæri tilverunnar eins og
lægðir eða stórveldi. Þegar allt
er með felldu eiga þær sitt upp-
haf vegna skilgreindra þarfa eða
hugsjóna, síðan uppbygg-
ingarskeið, blómaskeið og siðast
hnignunarskeið, þegar búið er að
verða við þörfinni. Oft skýst
samt inn annars konar drif-
kraftur: hið nýja lífseiga
markmið að viðhalda sjálfri sér
útfyrir upphaflegu þörfina. Er
þá stundum leitað fanga víðar en
stefnt var að í byrjun. Þetta er
yfirleitt viðurkennt, ósköp
sjálfsagt og eðlilegt. í þeim skoð-
anaágreiningi um heilbrigðis-
mál, sem undanfarandi misseri
hefur stundum komist á síður
dagblaða, hefur verið svolítið
erfitt að henda reiður á, hverjir
séu þar raunverulega að eigast
við, svo mikið er talað fyrir hönd
stofnana. Því er einlæglega trú-
að, að sérstökum (ríkjandi)
stofnunum sé einum lagið að sjá
um hina ýmsu líkamsparta,
sjúkdóma eða æviskeið í lífi
borgaranna. Allir hljóta að vera
sammála um ágæti þeirrar heil-
brigðisstarfsemi, sem rekin er af
ýmsum aðilum hér á landi og oft
hefur náð glæsilegum árangri.
Hún er ómissandi að sinna
fræðilegu forgöngustarfi, virkja
almenning til umhugsunar og
þátttöku, efla þjónustu og hlú að
annarri áþekkri starfsemi
hverju sinni. Það var ekki fyrr
en hin hvössu viðbrögð komu
fram við nýjum viðhorfum um
virkari heilsugæslu að ljóst virt-
ist að hvorki meira né minna en
„estabblíssmentinu", spilverki
kerfisins í þessum bransa, þætti
ástæða til að snúast til varnar.
Því hefur á stundum staðið gust-
ur I naprara lagi um málefni
heilbrigðisþjónustunnar meðal
aðila, sem annars starfa mæta-
vel saman í dagsins önn, og ættu
alltaf að geta það ef ekki kæmi
til þessi ótætis eldfimi í stofn-
anakerfinu. Vill þannig stundum
koma upp misskilningur, sem er
óþarfur og oft tilkominn vegna
þekkingarleysis um viðhorf og
hugsanagang hins aðilans.
Hjartaaðgerðir
Dæmi um það, hvernig menn
tala þannig í kross var í kjölfar
þess er Gunnar Helgi Guð-
mundsson, heilsugæslulæknir,
ritaði grein í Mbl. (27.6.84), þar
sem hann leyfði sér að varpa
fram þeirri spurningu, hvort
tímabært væri að flytja hjarta-
skurðlækningar til íslands eða
hvort svipuðu fé væri þegar til
lengdar lætur betur varið í
eitthvað annað. Hafði þá sér-
staklega i huga heilsugæsluna.
Um þetta þýðingarmikla grund-
vallaratriði varðandi arðsemi í
heilbrigðisþjónustu er einmitt
spurt og skeggrætt annars stað-
ar. Islendingar hafa einir þjóða
beitt hjartaskurðlækningum í
jafnríkum mæli og Bandaríkja-
menn, er halda uppi langdýrustu
heilbrigðisþjónustu allra þjóða
sem skilar samt heildarárangri
fyrir neðan meðallag. Svíþjóð,
sem ekki kallar allt ömmu sína
varðandi opinber útgjöld til fé-
lags- og heilbrigðismála, hefur
ákveðið að standa ekki að svo
mörgum hjartaaðgerðum. Spurt
er fyrst og fremst, hvort hin
gefna forsenda fyrir sparnaði
við að flytja aðgerðirnar til
landsins, þ.e. sá fjöldi aðgerða,
sem þegar er gerður á íslending-
um erlendis, sé yfirleitt tímabær
á þessari stundu fyrst mörgum
öðrum þjóðum finnst það ekki.
Ekki skal lagður á það neinn
dómur hér. Ákvörðunin er erfið
og viðkvæm. Leið nú ekki
á löngu þar til ein stofnunin
svaraði fyrir sig. Magnús Karl
Pétursson, yfirlæknir, formaður
læknaráðs Landspítalans, sá það
helst í málatilbúnaði GHG, að
um þær mundir þingaði fjárveit-
inganefnd Alþingis um framlög
til K-byggingar spítalans, og
væri grein Gunnars sérstaklega
samin til að spilla því máli. Síð-
an voru upptaldar ýmsar stofn-
anir, sem sinntu forvarnarstarfi
á íslandi. Væri nú meira að
segja svo komið, að vegna hóp-
skoðunar Hjartaverndar á
ákveðnu úrtaki íslendinga, væru
miklum mun fleiri íslendingar í
meðferð nú vegna háþrýstings
en fyrr. Svona er unnt að horfa
hávísindalega framhjá þeim
möguleika, að þessi aukna með-
ferðartíðni gæti e.t.v. verið
vegna þess að hér hefði undan-
farinn áratug átt sér stað um-
talsverð þróun í starfi við heilsu-
gæslu og tugir sérmenntaðra
heimilislækna hafi komið til
landsins og hafið störf með
endurbættum aðferðum, þ.á m.
forvarnarstarfi, sem m.a.s. hefur
verið lýst í Læknablaðinu. Stofn-
un skal það vera. Svona fór um
þá umræðu.
Hjartaverndarmálið
Fyrst Hjartavernd er nú kom-
in til sögunnar skal einnig
minnst á smellinn stóra í blaða-
skrifum um Hjartavernd hér um
árið. Heimilislæknar höfðu verið
við sama heygarðshornið, að
bera brigður á óskeikulleika páf-
ans. Ekki er rétt að fara mörgum
orðum um það hér. Enginn dreg-
ur i efa ágæti og mikilvægi þess
grundvallarvísindastarfs
Hjartaverndar að safna með
úrtaksrannsóknum faralds-
fræðilegum upplýsingum um
mörg ákveðin atriði í heilsufari,
mögulegum áhættuþáttum og
mannfræði íslendinga og kort-
leggja þau. Og gott er og stór-
mannlegt að kosta slíkt rann-
sóknarstarf.
Hins vegar voru bornar fram
efasemdir um forspárgildi
hverrar rannsóknar fyrir sig
gagnvart hverjum einstökum
íbúa í heildarúrtakinu, eða um
gagnsemi sumra rannsóknanna í
forvarnarstarfi. Voru þá hafðar
til viðmiðunar ýmsar erlendar
umsagnir um þau mál. Þessu
svaraði stofnunin með því að
birta yfirlit yfir þær sjúk-
dómsgreiningar, sem fram höfðu
komið við rannsóknirnar. En því
er þetta nú nefnt, að þarna má
kannski sjá í hnotskurn, hversu
heimar tveggja hópa úr sömu
stétt geta verið ólíkir. Geta
hvorir tveggja haft nokkuð til
síns máls. Fyrir stofnunina kann
það sannarlega að þykja ómaks-
ins vert að upplýsa heimilis-
lækna eða aðra um það, að nú
hafi fundist sjúkdómur við rann-
sókn á ákveðnum einstaklingi.
Útgangspunkturinn er þá auð-
vitað sá, að viðkomandi læknir
hafi ekki þegar fundið sjúkdóm-
inn og kannski ekki leitað hans.
Þegar um er að ræða íbúa, sem
ekki hafa heimilislækni, eða
lækni, sem er svo störfum hlað-
inn, að hann hefur ekki getað
beitt rækilegum leitaraðferðum,
þá hafa þessi sjónarmið verið
fullgild, og eru væntanlega enn
gagnvart þeim fjórðungi Reyk-
víkinga, sem engan hefur heimil-
islækninn.
Sjúkdómsgreining
Nú er það svo, að margir lækn-
ar í heilsugæslunni hafa al-
mennt önnur viðhorf -til sjúk-
dómsgreiningar, díagnósunnar,
en sjúkrahúslæknar, um vísdóm
þess að róta upp með öllum ráð-
um á mismunandi áreiðanlegum
rannsóknarstigum einhverjum
merkimiðum, sem nældir eru á
„sjúkling" og nefndir sjúkdóms-
greining. Heimilislæknar eru
stundum í vafa um það fyrir
hvorn slík athöfn sé aðallega,
lækninn eða sjúklinginn. En
burtséð frá því lék þeim einnig
nokkur hugur á að vita hve
margar af hinum upptöldu
sjúkragreiningum hafi áður ver-
ið óþekktar og hve margar ekki.
Og jafnvel ekki síður, hve marg-
ar skipti yfirleitt nokkru máli
um framvindu heilbrigði við-
komandi einstaklings, þegar til
lengdar er litið, nema stundum
kannski að því leyti einu, að
hann verði sér fyrr en ella
óæskilega meðvitandi um að
hann sé ekki heilbrigður. Um
þetta snerist málið í þeirra aug-
um. Þegar þjóðinni er svo skýrt
frá slíkum niðurstöðum án frek-
ari útlistana af því tagi, sem hér
er reifað, þá finnst læknum
heilsugæslunnar svona hálft í
hvoru eins og verið sé að lýsa
yfir að umrædd stofnun hafi
fundið upp hjólið. Þeir eru þá
líka viðkvæmir fyrir því að vera
þannig settir í spor steinaldar-
mannsins, sem gæti gagnast
eitthvað nýjungin.
Þessar tilvitnanir um tvo mis-
munandi heima heilbrigðisþjón-
ustunnar leiða fyrst og fremst til
þeirrar greinilegu niðurstöðu, að
heimilislæknum hefur ekki tek-
ist að sýna sínum eigin starfs-
systkinum fram á, að þeir eigi
líka rétt á setu í bústað hinna
útvöldu gæslumanna heilbrigð-
iskerfisins. Þessa gætti ekki síst
í ummælum Ingimundar Gísla-
sonar augnlæknis í Mbl. 4. janú-
ar sl., þar sem aðalinnleggið í
umræðuna var að sérfræðingar
(„jafnvel augnlæknar") hafi
stundað heimilislækningar (og
geti það því áreiðanlega enn).
Fróðlegt væri að sjá augnlækni
eða kannski röntgenlækni telja
það tilhlýðilegt að lýsa t.d. yfir í
heyranda hljóði, að hann ætli að
sinna fæðingarhjálp, „hvað sem
öllum reglugerðarákvæðum líð-
ur“, það hafi gömlu læknarnir
reyndar gert. Þegar umræðunni
er þannig kippt næstum því aft-
ur í tímabil bartskeranna, er
auðsætt að mistekist hefur að
sýna fram á að í heimilislæknis-
fræðinni eigi sér stað þróun og
framfarir ekki síður en í öðrum
sérgreinum. Er þá kannski ekki
að undra, hvernig komið er
heilsugæsluþjónustunni á höfuð-
staðarsvæðinu, en um það verð-
ur rætt í síðasta hluta þessa
greinaflokks.
Sjálfsvíg og
orsakir þeirra
— eftir Ingibjörgu G.
Guðmundsdóttur
Hjá „hamingjusömustu" þjóð í
heimi, hér á íslandi, falla nú fleiri
fyrir eigin hendi en nokkru sinni
fyrr. Á síðasta ári var tala sjálfs-
víga hærri en nokkurn tíma áður
og fórnarlömbin mun yngri.
Þegar sjálfsvíg aukast, geðveiki-
tilfellum fjölgar og fleiri og fleiri
leita á náðir vímugjafa til að flýja
raunveruleika daglegs lífs, eins og
raunin er hér hjá okkur, er aug-
ljóslega eitthvað stórkostlegt að.
Þetta verður ekki afgreitt með
því að einstaklingarnir sem í þess-
um ógöngum lenda séu svo mikið
öðruvísi en allir hinir. Við getum
ekki frýjað okkur ábyrgð með því.
Sumir vilja halda því fram að
það sé fyrst og fremst í verka-
hring sálfræðinga og geðlækna að
fjalla um svo viðkvæmt mál sem
sjálfsvíg og orsakir þeirra. En við
í Flokki mannsins teljum að við
höfum þar ýmislegt til málanna
að leggja og kann sumum að þykja
það undarlegt að stjórnmálaflokk-
ur láti þessi mál sérstaklega til sín
taka. En fyrir þá sem ekki vita er
Flokkur mannsins fyrst og fremst
ný stefna sem lætur sig aðra varða,
ekki bara á afmörkuðu sviði eins
og efnahagsmálum heldur á öllum
sviðum mannlífsins. Flokkur
mannsins gagnrýnir ekki bara er-
lenda skuldasöfnun og ómennska
efnahagsstefnu, heldur þjóðfélag-
ið allt í heild sinni, það er hvers
konar umhverfi það er fyrir
manninn.
Venjulegt fólk
Flestir sem ég hef heyrt tjá sig
um orsakir sjálfsvíga telja þær
einstaklingsbundnar. Það er
gjarnan talað um að viðkomandi
hafi verið óstöðugur, þunglyndur,
einrænn, lent í ástarsorg o.s.frv.
En staðreyndin er sú að margir
þeirra sem fyrirfara sér bera ekki
utan á sér hvert stefnir. Hvað
þekkir þú marga sem hafa fyrir-
farið sér? Hvernig voru aðstæður
þeirra? Voru þeir allir haldnir
langvarandi sjúkdómi eða voru
þeir kannski bara tiltölulega
venjulegir einstaklingar? Að leita
að persónulegum og efnafræði-
legum skýringum á sjálfsvígum
ber keim af því að verið sé að
skjótast undan ábyrgð.
Sjálfsvíg er yfirleitt ekki ein-
staklingsfyrirbæri. Þau þarf að
sjá í víðara samhengi til að skilja
raunverulegar orsakir flestra
þeirra, sem eru mikill þrýstingur,
t.d. efnahagslega, ofbeldi í einni
eða annarri mynd, vonleysi og
sambands- og samskiptaleysi.
Þrátt fyrir miklu tíðari sam-
skipti hjá flestum nú en áður er
sambandsleysi mikið vegna mik-
illar hlutgervingar, sem kemur
fram í því að menn umgangast
hverjir aðra á grundvelli hlut-
verka, stöðu, eigna, menntunar og
þess háttar, en ekki þess að þeir
eru menn, fyrst og fremst.

Ingibjörg G. Guðmundsdóttir
„Sjálfsvíg er yfirleitt
ekki einstaklingsfyrir-
bæri. Þau þarf að sjá í
víöara samhengi til að
skilja raunverulegar
orsakir flestra þeirra
U
Vaxandi vonleysi
Án vonar er líf mannsins aumt.
Eitt af því sem stuðlar að vonleysi
hjá fólki er tilfinning um að geta
ekkert gert, að hafa ekki nein áhrif,
að vera ekki metinn sem mann-
eskja. Er það skemmst að minnast
BSRB-verkfallsins sl. haust. Þá
virkjaðist fjöldinn til þátttöku í
mótmlaaðgerðum, fólk fékk ein-
hverja kauphækkun sem var svo
tekin af því strax aftur, án þess að
það hefði nokkuð um það að segja
sjálft. Slíkt hlýtur að auka á von-
leysi fólks og trúleysi á breyt-
ingar.
Ef til vill hafði almenningur það
verra hér áður fyrr, þá var
kannski meira basl á fólki, en það
hafði allavega skýrari viðmiðanir
efnahagslega og vissi nokkuð
hvers var að vænta í þeim efnum.
Samskipti voru áreiðanlega mann-
eskjulegri á margan hátt þótt þau
væru ef til vill fátíðari. Fólk var
líka einhvern veginn nær nauð-
synjum sínum. Nú eru aftur á
móti hvers kyns gerviþarfir, sem
stjórna hegðun fólks, ávallt á
næsta leiti og í tísku.
Staðreyndin er alla vega sú að
vonleysi eykst nú hjá fjölda fólks,
það eygir enga möguleika í fram-
tíðinni og leitar þess vegna að
mismunandi undankomuleiðum
frá þessu ástandi. Sumir hella sér
í myndbönd, aðrir í vímugjafa eða
vinnu, enn aðrir fara leið geðveik-
innar og aftengja sjálfa sig og
fleiri og fleiri svip a sig lífi.
Eins og ég minntist á hér áður
leitar fólk yfirleitt að einstakl-
ingsbundnum skýringum á sjálfs-
vígum, en það fær ekki staðist.
Hvernig getur það verið persónu-
legt vandamál einhvers þegar
fleiri og fleiri finna til sama von-
leysis, sama sambandsleysis og
sömu einangrunar?