Morgunblaðið - 11.05.1985, Blaðsíða 33

MORGUNBLAÐIÐ, LAUGARDAGUR 11. MAÍ1985
33
286. þáttur
ónæmisbæklun, löng og stutt,
valda erfiðleikum. Þá rakst ég
í „íslenskri orðabók Menning-
arsjóðs“ á sögnina að næma í
merkingunni að taka, ræna,
taka á sitt vald, svipta (skálda-
mál, gamalt og nýtt). Sögnina
ónæma er einnig að finna í
bókinni í merkingunni að gera
ónæman.
Svo aftur sé vikið að sagn-
orðinu að næma, þá getur það
e.t.v. einnig þýtt að gera næm-
an með neikvæðri merkingu
sbr. að svipta ónæmi, þótt ekki
sé þess getið í orðabók Menn-
ingarsjóðs. Þá er stutt í sam-
hljóða nafnorð, næma, fyrir
veikina AIDS. Næma er þannig
heiti fyrir veikina, sem felst í
að vera sviptur ónæmi, eða
með öðrum orðum áunninni
ónæmisbæklun.
Ef einhver efast um íslenska
málvenju í þessu sambandi,
má benda á fjölda orða í ís-
lensku þar sem sagnorð og
nafnorð eru eins og enda á a
eins og t.d. vinna, kæra, fæla,
gæla og elska. Eins bera ýmsir
sjúkdómar heiti sem endar á a,
eins og t.d. mýrarkalda og
flensa. Til táknrænnar áminn-
ingar má að lokum einnig
minna á orðið heilsa.
Legg ég svo þessa hugmynd í
dóm þeirra sem betur vita.“
Það gerir umsjónarmaður
líka um leið og hann þakkar
bréfið og vísar til forystu-
greinar hér í blaðinu þriðju-
daginn 30. apríl sl.
★
Ekki þóknast mér sú þol-
mynd sem heyra mátti í kvöld-
fréttum ríkisútvarpsins 30.
apríl: „... þar sem honum var
lofuð pólitísk og efnahagsleg að-
stoð.“ Sögnin að lofa í þessari
merkingu stýrir þágufalli, og
því finnst mér sem þetta ætti
að vera: ... þar sem honum var
lofað pólítískri og efnahagslegri
aðstoð.
Um kostnað við heilbrigðisþjónustu
— eftirArsœl
Jónsson
Kostnaður við heilbrigðisþjón-
ustu hefur farið ört vaxandi undan-
farna þrjá áratugi meðal vestrænna
þjóða. Heilbrigðisþjónusta allra
Evrópuríkja er tryggð öllum þjóð-
félagsþegnum af almannafé. í Hol-
landi nær sú trygging einnig til
hjúkrunarheimila, en 9—14% allra
launa fara i þessar fjárveitingar og
helmingur kemur á móti frá vinnu-
veitanda. í öllum Evrópuríkjum
ráða sveita- eða svæðisstjórnir yfir
leiðum til rekstrar heilbrigðisþjón-
ustunnar og tilhneiging undanfar-
inna ára hefur verið að færa skipu-
lagið út fyrir sjúkrahúsin yfir í
allsherjar heilbrigðisþjónustu, líkt
og við höfum hér á Islandi í dag.
Mörgum verðum litið til Breta
þegar fjallað er um kostnað við
heilbrigðisþjónusta. Bretar eyða
aðeins um 6,5% af vergum þjóðar-
tekjum til heilbrigðismáia, á sama
tíma og aðrar þjóðir eru á bilinu
8—12%. Breska heilbrigðisþjónust-
an (National Health Service, NHS)
hefur einnig orð á sér fyrir gæði og
réttláta dreifingu til þegnanna. Ár-
ið 1982 kostaði NHS tæpa 15 millj-
arða £ eða sem svaraði 250 £ á
hvern þjóðfélagsþegn. Af þessari
upphæð fór 75% í að greiða laun
(stærstu liðir hjúkrunarfræðingar
og ljósmæður 36%, ræstitæknar
15% og læknar 8%), beinn kostnað-
ur við sjúklinga 8% (stærstu liðir
lyf 2,5%, lækningaáhöld 2,5% og
hjálpartæki 1%) og annar rekstr-
arkostnaður 17%. Til samans
reyndust þetta 10% af útgjöldum
ríkisins. NHS er stærsti vinnuveit-
andinn í Bretlandi. Um % kven-
fólks á vinnumarkaðnum og meiri-
hluti fólks í hlutastörfum í landinu
vinna þar.
Við stofnun NHS var álitið að
heilbrigðisþjónusta myndi kosta
minna í framtíðinni, þ.e.a.s. þegar
búið væri að lækna alla þyrftu
færri á henni að halda. Sú varð þó
ekki raunin á. Það var ekki séð fyrir
þær miklu breytingar sem urðu í
aldursdreifingu þjóðfélagsins og
einkum hina miklu fjölgun aldr-
aðra. Um 10 milljónir af 76 milljón-
um Breta eru 65 ára og eldri í dag.
Meðalkostnaður við meðferð aldr-
aðs sjúklings er fimmfaldur á við
þá sem yngri eru. Meðallegutimi á
sjúkrahúsum í Bandaríkjunum eru
6 dagar, í Bretlandi 9 dagar og í
Þýskalandi 15 dagar. Skurðaðgerðir
eru þrefalt algengari í Bandaríkj-
unum miðað við Bretland. Þetta
vekur spurningar um réttmæti
ákvarðana. Dánarosakir eru hins
vegar þær sömu: 50% deyja úr blóð-
rásarsjúkdómum, 20% úr krabba-
meini, 5% úr slysum og aðrir úr
öllu mögulegu.
Fjármögnun heil-
brigðisþjónustunnar
Hvaða möguleikar eru að fá fjár-
muni til heilbrigðisþjónustunnar?
a) Láta neytandann borga á mark-
aðsverði,
b) með einkareknum tryggingar-
félögum,
c) félagstrygging eða trygging
vegna atvinnu,
d) bein skattheimta ríkisins.
Ekkert kerfi er hreinræktað í
heiminum i dag. Flest eru blanda af
þessum fjórum. T.d. greiða trygg-
ingafélög 20% kostnaðar sjúklings í
Hollandi, en í Bandaríkjunum
greiða einkatrygginafélög innan við
30%, stjórnvöld 42% en 28% kemur
úr vasa neytandans.
Ríkisreknu sjúkratryggingakerfi
var fyrst komið á í heiminum í
Þýskalandi árið 1883 með keisara-
legri tilskipun. Eftir síðari heims-
styrjöldina var komið á skyldu-
tryggingu launþega. I dag greiðir
launþegi í Þýskalandi 6% af laun-
um sínum í sjúkratryggingasjóði,
sem svo aftur er greitt út til heil-
brigðisþjónustunnar. Skattheimta
af launum getur einnig orðið á
launaskrá og borgar þess vegna
ekki til heilbrigðisþjónustunnar,
sem aðrir njóta. Við stofnun NHS í
Bretlandi árið 1948 var bein skatt-
heimta á breiðustu bökin en um
10% þess fjármagns er talið að tap-
ist áður en það næst í það (kostnað-
ur við gjaldheimtuna).
Einkarekstur í
heilbrigðisþjónustu
Ríkisstjórn Margaret Thatchers
hefur lagt mikla áherslu á eflingu
einkareksturs f heilbrigðisþjónustu
en þrátt fyrir umtalsverða aukn-
ingu er þýðing hans lítil þegar litið
er á heildina. Árið 1982 var velta
einkareksturs í breskri heilbrigðis-
þjónustu aðeins 250 milljónir
punda, sem er aðeins 1,7% af 15
milljörðum sem NHS kostaði það
árið. Ljóst er að einkarekstur nær
ekki að anna langvinnum veikind-
um af neinu tagi og helstu verksvið
hans eru á sviði skurðlækninga,
sem þurfa lítinn mannafla, tækja-
kost og stuttan legutíma. Þegar
einkarekin tryggingafélög þurfa að
sjá um fjármögnun heilbrigðisþjón-
ustunnar fara 8—12% kostnaðarins
í aukaskrifstofukostnað við fjár-
heimtu. Það fé glatast neytandanum.
Ólikt öðrum löndum er allur
einkarekstur innan heilbrigðisþjón-
ustu á íslandi greiddur af almanna-
fé. Einkarekstur á íslandi sparar
þvi ekki heildarútgjöld til heil-
Ársæll Jónsson
„Ókostir einkarekst-
urs á íslandi eru því að-
allega þeir að draga fé
frá annarri og brýnni
þjónustu við sjúklinga.
Með öðrum orðum á
meðan sjúkrahúsunum
er fyrir lagt að skera
niður 2,5 % af rekstri og
5 % af launum starfs-
fólks síns, þá fá einka-
reknar lækningastöðvar
opna ávísun til Trygg-
ingastofnunar ríkisins.“
brigðismála en kemur sem viðbót-
arþjónusta við þá sem fyrir er.
Kostir hennar eru augljósir þar
sem fjölbreytni í læknisþjónustu er
aukin og biðlistar sjúkrahúsanna
geta náð að styttast. Okostir einka-
reksturs á fslandi eru því aðallega
þeir að draga fé frá annarri og
brýnni þjónustu við sjúklinga. Með
öðrum orðum á meðan sjúkrahús-
unum er fyrir lagt að skera niður
2,5% af rekstri og 5% af launum
starfsfólks síns fá einkareknar
lækningastöðvar opna ávisun til
Tryggingastofnunar ríkisins.
Bresk stjórnvöld hafa lagt mikla
áherslu á sparnað i rekstri heil-
brigðisþjónustunnar. Eitt af þeim
atriðum sem núverandi ríkisstjórn
leit á var skattur á þá sjúklinga
sem lögðust inn á sjúkrahús. Rök-
rétt er að álykta að sjúklingar, sem
hafa fullar tekjur og leggjast inn á
sjúkrahús, geti greitt sem svarar
fæði og uppihaldi þá daga sem þeir
liggja á sjúkrahúsinu, enda sparast
það frá eigin heimilishaldi. í ljós
kom hins vegar að það fjármagn
sem fór í að innheimta þennan
„sjúklingaskatt" fór all i að greiða
fyrir þann aukna innheimtu- og
skrifstofukostnað, sem til þurfti til
að ná því fé inn. Árið 1982 voru
samþykkt lög í V-Þýskalandi þess
efnis að allir sjúklingar skyldu
greiða 5 mörk á dag fyrir fyrstu 14
dagana á sjúkrahúsi. Þessi laga-
setning hafði valdið miklum óvin-
sældum á sjúkrahúsum einkum
vegna hins mikla kostnaðar við að
innheimta þau. Símon Steingríms-
son, forstjóri ríkisspítalanna, hefur
í nýlegri grein í Morgunblaðinu
áætlað að ef sjúklingur á vinnu-
færum aldri greiddi 10% af kostn-
aði við dvöl sína á ríkisspítölum
væri það undir 1% af kostnaði rík-
isspítala og þá er ekki gert ráð fyrir
sérstökum innheimkostnaði.
Hvað er framundan?
Það er ákvörðun stjórnvalda á ís-
landi hversu miklu fé er varið til
heilbrigðisþjónustunnar. Hvernig
því fé er varið er erfiðara að ná
samkomulagi um.
Ljóst er þó að ef kakan er ein
verður stór sneið ekki skorin frá
nema með því að minnka aðra.
Hvað fæst fyrir þetta fjármagn er
einnig erfitt að meta en „harðar tðL
ur“ eins og ungbarnadauði, ævilíkúr
við fæðingu og staðlaðar manns-
látatölur og e.t.v. einnig lífsgæða-
kannanir meðal almennings gefa
íslendingum hæstu einkunn í heim-
inum í dag.
Flestir íslendingar horfa í dag
fram á að lifa fram á mjög háan
aldur. Á meðan íslensku þjóðinni
fjölgaði um helming á þessari öld
fjölgaði þeim sem voru níræðir og
eldri meira en sexfalt. Þessi breyt-
ing á aldurshlutföllum í þjóðfélag-
inu veldur því að kostnaður yið
heilbrigðisþjónustuna hlýtur að
aukast og ef fjármagnið helst
óbreytt verður að skera niður, en
hvar og hvernig?
lleimildir: Þessi grein er úrdráttur úr
skýrslu frá námskeiði sem undirritaður
átti kost á að sækja: „NHS Manage-
ment Seminar for Consultants and
Senior Registars in Geriatric Medi-
cine* sem haldið var i Manchester
Buisiness School, Manchester i nóv-
ember 1983 og birtist i öldrun, frétta-
bréfi öldrunarfræðafélags tslands 3.
tbl. 2. árg. 1984.
Höfundur er sérfræóingur í a/-
mennum lyflækningum og öldrun-
arlækningum og starfar við lyf-
lækningadeild Borgarspítalans.
Hann er formaður Öldrunarfræð*
félags íslands.
jónustu
á verðskyn bæði neytenda og veit-
enda þjónustunnar. Ég er sam-
mála Ingólfi í því að hér sé
grundvöllur þess að einhver
árangur náist í því að halda kostn-
aðinum í skefjum. Hins vegar
virðist það vera mikið viðkvæmn-
is- og feimnismál í augum margra
að neytandinn fái nokkra hug-
mynd um kostnað. Það er ekki ver-
ið að tala um að neytandinn taki
meiri þátt í kostnaðinum beint
heldur aðeins að hann fái upplýs-
ingar þar um. Hann er að sjálf-
sögðu búinn að greiða fyrir þetta
allt saman í sköttum sínum.
Á sama hátt er að sjálfsögðu
nauðsynlegt að veitendur þjónust-
unnar viti hvað hlutirnir kosta. Á
það skortir talsvert í dag en í þeim
efnum þarf að gera verulegt átak.
Það er grundvallaratriði að þekk-
ing og rannsóknir á rekstri heil-
brigðisþjónustunnar séu fyrir
hendi og þannig hægt að taka
ákvarðanir sem byggðar eru á
sæmilega traustum grunni.
í Reykjavíkurbréfi
Morugnblaðsins sunnudaginn 5.
maí sl. kemur fram að til íslenskra
heilbrigðismála sé varið um 8
milljörðum króna. Við vitum í
raun allt of lítið um hvernig þetta
fé nýtist eða hvort mikið fer í súg-
inn. Þetta verður til þess að of oft
eru settar fram fullyrðingar og
Ólafur Örn Arnarson
ýmsum kenningum haldið á loft
sem ekki eiga sér stoð í veruleik-
anum. Dæmi um þetta er einmitt
að finna í áðurnefndu Reykjavík-
urbréfi þar sem höfundur reiknar
út „ráðstöfunarfé" íslenskra
lækna miðað við tölur um laun
lækna í Bandaríkjunum. Ekki veit
ég hvað höfundur þekkir til launa-
kjara lækna þar vestra en það get
ég fullyrt eftir 6 ára dvöl þar í
landi við sérnám, að svo mikill
munur er á kjörum lækna í
Bandaríkjunum og á íslandi, að
slíkur útreikningur og þær álykt-
anir, sem af honum eru dregnar.
eru algerlega út í hött. Ánnað
dæmi er deilur sem spruttu út af
samanburði á rekstri sjúkrahúsa,
sem rekin eru á daggjaldakerfi
eða á föstum fjárlögum. Þar komu
fram fullyrðingar um að annað
kerfið væri mun betra en hitt og
umtalsverður sparnaður hefði
náðst með því einu að breyta um
kerfi við útdeilingu fjármagns til
reksturs sjúkrahúsa. Þá voru
teknar ákvarðanir á mjög hæpn-
um forsendum og nú er svo komið,
að um helmingur þess fjár sem
ætlað er til reksturs sjúkrahúsa er
deilt út eftir kerfi fastra fjárlaga
en hinum helmingnum eftir
daggjaldakerfi. Bæði kerfin eru
meingölluð og við sitjum uppi með
það versta sem hægt var að hugsa
sér í þessum efnum.
Á landsfundi Sjálfstæðisflokks-
ins komu þessi mál til umræðu í
sambandi við tillögu málefna-
nefndar að ályktun um heilbrigð-
is- og tryggingamál. Þar segir
„Fundurinn telur nauðsynlegt, að
stöðugt verði unnið að langtíma-
áætlunum í heilbrigðisþjónust-
unni með það markmið í huga að
sem bestur árangur náist með
þeim mannafla, tækjum og fjár-
magni sem til er á hverjum tíma. í
því skyni verði fjárfestingar og
rekstrarþættir teknir til sérstakr-
ar skoðunar." Þar var ennfremur
samþykkt að mæla með því, að
sett yrði á stofn upplýsinga- og
ráðgjafarþjónusta fyrir heilbrigð-
isþjónustuna. Um þetta er búið að
ræða árum saman án þess að
nokkuð hafi orðið úr framkvæmd-
um. Hugmyndin er sú að hér sé
um að ræða nokkurs konar hag-
deild, sem framkvæmi athuganir,
kanni rekstur einstakra stofnana
og safni saman upplýsingum, sem
komið geti stjórnendum að gagni
við töku ákvarðana. Áugljóslega
er mikil þörf á slíkri þjónustu og
sá kostnaður sem af hlýst kemur
til með að skila sér margfalt til
baka. Liggi slíkar upplýsingar
fyrir verður auðveldara að skoða
öll mál út frá staðreyndum í stað
þess að oft er verið að deila um
hverjar þær eru.
I landsfundarályktun er einnig
Iýst yfir stuðningi við einkarekst-
ur á vissum sviðum til aðhalds
hinum opinbera rekstri. Jafn-
framt er ítrekað að rétt sé að færa
verkefni á sviði heilsugæslu til
sveitarfélaga og er þar fyrst og
fremst haft í huga þéttbýlið hér á
Reykjavíkursvæðinu. Sjálfstæðis-
flokkurinn hefur þá aðstöðu nú að
stjórna Reykjavík og mörgum
bæjarfélögum í nágrenninu auk
þess að ráða heilbrigðis- og fjár-
málaráðuneytum. Það ættu því að
vera hæg heimatökin en eitthvað
vefst það samt fyrir ráðamönnum
að framkvæma þessa stefnu
flokksins.
Inn í umræðuna um þessi mál
hefur verið blandað hugtökum
eins og frjálshyggju og fasisma.
Meiri andstæður er náttúrulega
ekki hægt að hugsa sér nema ef til
vill svart og hvftt. Morgunblaðið
tók myndarlega á slíkum hug-
myndafræðilegum ruglingi og
mætti raunar gera það oftar, þeg-
ar menn afflytja frjálshyggjuna
og ætla henni allt annað en hún
er. Rekstur heilbrigðisþjónust-
unnar verður hins vegar aldrei
byggður á hugmyndafræðilegum
grunni eingöngu hvorki frjáls-
hyggju eða sósíalisma. Jafnvel
Bandaríkjamenn viðurkenna
nauðsyn samhjálpar á mörgum
sviðum og má þar t.d. nefna Medi-
care, sem er trygging á veg'um
ríkisins fyrir hina öldruðu, sem
þurfa á sjúkrahúsvist að halda.
Segja má að tímabil mikillar
uppbyggingar í heilbrigðisþjón-
ustunni hafi staðið undanfarin ár.
Að henni hefur verið staðið af
miklu kappi en stundum af minni
forsjá. Nú þarf hins vegar að huga
að undirstöðum rekstrarins og
sníða agnúana af. Við þurfum
enga byltingu á þessu sviði heldur
sveigja reksturinn til þess að sem
bestur árangur náist og komið
verði í veg fyrir hvers kyns sóun.
Og fyrir alla muni hefjumst nú
handa um grundvallarrannsóknir
á rekstri heilbrigðisþjónustunnar
þannig að ákvarðanir okkar í
framtíðinni verði teknaf af sæmi-
legu viti.
Höfundur er yfirlæknir Landa-
kotsspítala og formaður Heilbrigð-
is- og trygginganefndar Sjilfsísti-
isflokksins.