Morgunblaðið - 16.06.1987, Blaðsíða 14

14
MORGUNBLAÐIÐ, ÞRIÐJUDAGUR 16. JÚNÍ 1987
Lyfjaverð og heil-
brigð skynsemi
eftir Ingólf S.
Sveinsson
Jónas Kristjánsson ritstjóri hitti
naglann á höfuðið í leiðara DV
þann 17. mars sl.( þar sem sagði:
„Hin harða gagnrýni, sem lyfsalar,
bæði í heildsölu og smásölu, hafa
sætt að undanfömu, hefur beinst
að röngum aðila, því að sökin virð-
ist í flestum tilfellum eiga heima í
heilbrigðisráðuneytinu og undir-
stofnunum þess, sem eiga að hafa
stjóm á lyfsölu í landinu. Hið sama
má raunar segja um þann hluta
gagnrýninnar, sem snúið hefur að
læknum."
Jónas ræðir síðan hvemig „stóri
bróðir" hefur öll ráð í hendi sér til
að stjóma þessum málum og stjóm-
ar fádæma klaufalega, bendir síðan
á leiðir sem ráðuneytið gæti farið
til að leiðrétta málin og endar grein-
ina á orðunum: „Ráðuneytið er
smiðurinn sem á að hengja."
Miðstýringin blindar
Vissulega er lyfjaverðið mglað
og mglið kemur úr ráðuneytinu.
Ég dáist dálítið að þeirri von sem
kemur fram í grein Jónasar þar sem
hann ætlar að ríkisþursinn geti lag-
að sjálfan sig. Ráðgjafanefndir,
verðlagsráð og sérfræðingar hafa
ekki hjálpað honum hingað til. Heil-
brigðismál hafa þróast þann veg í
landi okkar að komið er ástand
ríkiseinokunar. Miðstýringin er ein-
okun sem blindar eins og einokun
gerir alltaf. Ríkiseinokun er verri
en önnur einokun, því að §árhags-
leg skynsemi kemst ekki að þegar
ríkið á í hlut.
( Hefð er að líta á sjúklinga sem
ósjálfbjarga fólk. Ríkissjóður er
stór, sjúklingurinn er lítill. Vitleys-
an magnast upp í stjóm heilbrigðis-
málanna vegna þessa. íslensk
siðferðisvitund og heilbrigðislögin
sjálf segja skýrt að sjúklingurinn
skuli fá það besta sem til er, nærri
hvað sem það kostar. En þótt um-
hyggja fyrir sjúklingnum sé allra
vilji og fallega meint þá er forræð-
ishyggja engu betri sjúklingum en
öðm fólki. Þessi hugsunarháttur
kemur okkur ? koll. Því :neir sem
við 'eyfum öðmm að fá af forræði
okkar, beim mun minna vald og val
eigum við eftir. Um leið og við af-
hendum rfkinu, sem engum þykir
vænt um og flestir fyrirlíta, fram-
færslu þeirra :sem em veikir eða
ósjálfbjarga í 3veitarfélagi okkar
eða samfélaginu yfírleitt, undirrit-
um við eigið ósjálfstæði. Þar gildir
einu þótt við séum heilbrigð í dag.
Siðferðið er brostið og röðin kemur
að okkur.
Þjónusta lyfja
fræðinga er góð
Lyfjafræðingar hafa svarað
myndarlega fyrir sig og stétt sína
þar sem þeir vom ranglega sak-
felldir. Þá hafa þeir bent á hvað
betur má fara í eigin störfum. Lyfja-
fyrirtæki hafa þegar bmgðist við
með nokkurri verðlækkun á eigin
framleiðslu, en annars er lyQaverð
að litlu leyti í þeirra valdi.
Eitt hefði mátt koma betur fram
í umræðum um lyfjaverslunina. Það
er að lyfjafræðingar og lyfsalar
veita yfírleitt ágæta þjónustu öllum
sem hana þurfa — bæði sjúklingum
og heilbrigðisstarfsfólki. Vaktþjón-
usta lyfsala við neytendur sína er
til fyrirmyndar. Mættu t.d. mat-
vörukaupmenn f Reykjavík taka
ofan fyrir þeim. Hafí lyfsalar hagn-
ast á verslun sinni, þá hafa aðrir
notið þess einnig eins og raunar
gerist ætíð f eðlilegum viðskiptum
manna.
Lyfjaverð til neytenda
er úr sambandi við
raunveruleikann
Þá er komið að aðalatriði þessar-
ar greinar. í heilbrigðisþjónustunni
fyrirfínnst hvergi raunvemlegt verð
á nokkmm hlut. Heilbrigðisráð-
herrar hafa allt frá 1972 stýrt
tryggingamálum landsmanna þann-
ig að það útilokar verðskyn neyt-
enda og slævir verðskyn veitenda
þjónustunnar. Þetta tmflar eðlilega
þróun í vali, neyslu og verðlagi
lyQa. Neytandinn, þ.e.a.s. sjúkling-
urinn, greiðir, skv. ákvörðun
ráðherra, aðeins fast gjald sem hef-
ur ekkert með raunvemlegt verð
lyfsins að gera. í dag greiða sjúkl-
ingar kr. 200 fyrir ódýrari lyf, kr.
350 fyrir dýrari lyf (erlend). Elli-
og örorkulífeyrisþegar greiða kr.
80 og kr. 120. Eitt gjald greiðist
fyrir hvem 120 daga lyfjaskammt
eða brot úr honum. Gegn framvísun
sérstaks skírteinis fást ákveðin lyf
ókeypis við tilteknum langvarandi
sjúkdómum.
Fram til ársins 1972 greiddu
sjúklingar fjórðung verðsins af
hverju lyfí, aldraðir og öryrkjar
minna. í ráðherratíð Magnúsar
Kjartanssonar var þessu breytt og
hefur haldist síðan. Sagt var að það
væri óréttlátt að fólk greiddi fjórð-
ung kostnaðar fyrir lyf utan sjúkra-
húsa, þegar sjúkrahúsvist væri
ókeypis. Eins og venjulega þegar
slíkt mál hefur komið upp hefur
vandinn verið Ieystur með því að
láta þann stóra borga meira, þann
smáa minna. Allir áttu að ráða við
lág, föst gjöld.
Hér verða taldar upp nokkrar
afleiðingar þess að hafa fast gjald
í stað hlutfallsgreiðslu:
1. Neytandinn hefur enga hug-
mynd um hvað lyf kosta. Það kemur
hvergi fram og honum kemur það
raunar ekkert við.
2. Eina leið neytanda til hag-
kvæmni er að gera stór innkaup.
Honum leyfíst að birgja sig upp til
120 daga. Eðlilegt er að fólk vilji
fá „sinn kvóta“ og heldur fá 400
töflur en t.d. 100 töflur fyrir sama
gjald.
3. Lyf safnast í eldhússkápa.
Stundum hvetur þetta til óþarfa
lyfjaáts eða '.engri meðferðar en
þörf er á. Þá er vel þekkt að fólk
fari að lækna nágranna sína úr eld-
hússkápnum.
4. Á markaðnum er mikið úrval
mjög misdýrra iyfj'a með sömu eða
svipaða verkun. 'Margir iæknar hafa
þá vinnureglu að velja fremur ódýrt
lyf en dýrt sé það jafn gott. Þó
vita líklega fæstir læknar nákvæm-
lega hvað þau lyf kosta sem þeir
skrifa upp á enda hafa upplýsingar
um lyfjaverð hingað til verið óað-
gengilegar. Raunar má öllum vera
sama og því frekar sem ríkið er að
mestu búið að stela sjúkrasamlög-
unum okkar og sameina trygging-
amar ríkissjóði. Tryggingafélagið
er orðið fjarlægur ópersónulegur
aðili sem enginn botnar í. Og hver
nennir í dagsins önn að annast hag
ríkissjóðs þegar jafnvel fjármála-
ráðherrann gerir það ekki? Læknar
hafa velferð sjúklinga sinna að leið-
arljósi í starfi, fyrst og fremst
heilsufarslega og þar næst fjár-
hagslega.
5. Odýr lyf stuðla að óþörfu
lyfjaáti, jafnvel árum saman. Þetta
er því miður algengt, ekki síst hjá
eldra fólki eða fólki sem er í ýmiss
konar óræktarástandi og vill fremur
taka lyf við óþægindum sínum en
vinna sig út úr vandanum. Þama
er ekki læknum einum um að kenna.
Sjúklingur hefur og á að hafa viss-
an rétt sem neytandi til að velja sér
læknismeðferð. Ákvörðun um með-
ferð tekur því mið af vilja bæði
sjúklings og læknis. Sjúklingar
halda oft stíft í gömlu lyfín sín og
fremur ef þau kosta hverfandi lítið.
6. Ný, mjög dýr sérlyf eru meira
notuð en ella væri þegar læknirinn
veit að sjúklingurinn þarf ekkert
að greiða aukalega fyrir fínheitin.
7. Fjárhagsleg ábyrgð fólks á
heilbrigðisútgjöldum sínum getur
verið sterkur hvati til að halda sér
heilbrigðum. Þar eru oft miklir
möguleikar fyrir sjúklinga til að
stjóma málunum. Heilsa fyrir alla
árið 2000 er ágætt slagorð, en þó
því aðeins að einstaklingurinn geri
heilsuræktina að sínu máli. Heil-
brigði fyrir alla verður ekki útdeilt
árið 2000 né nokkum tímann með
forsjá að ofan.
Hugsum okkur að við þyrftum
aðeins að greiða fremur lágt fast
gjald fyrir hvem hlut í matvörubúð-
inni heima. Eitt kíló af nautakjöti
kostaði jafnt og ein dós af skyri.
Tíu handsápur jafnt og ein. Innkaup
yrðu ríkmannleg, verðskyn okkar
hyrfi, umframbirgðir færu vikulega
í öskutunnuna. Frystikistan væri
full (birgðir til 120 daga).
Það blasir við hversu skemmandi
slíkt fyrirkomulag er þegar eðlilegt
og náttúrulegt lögmál markaðarins
er afnumið — lögmálið sem leiðir
til hugvits og hagkvæmra lausna.
Þessum vinnubrögðum hjartagóðra
ráðherra má bókstaflega líkja við
tmflun á lífríki í náttúmnni eða
mengun í mannlífinu.
Þeir fjórir ráðherrar sem komið
hafa við sögu síðan hlutfallsgreiðsla
lyQa var afnumin árið 1972, em
vafalaust góðhjartað fólk og hafa
vonandi fengið umbun í formi at-
kvæða fyrir manngæsku sína. Sú
auðvelda og tælandi loddarapólitík
að leysa hvert mál með því að láta
þann stóra borga meira og þann
smáa enn minna en áður hefur ein-
mitt leitt okkur inn í það ásand sem
kalla má ríkisforsjá og ríkiseinokun
í heilbrigðismálum, engum til hags-
bóta. Og þegar lindir fjármagnsins
em þrotnar vita stjómmálamenn
og ífkisþursinn sjálftir hvað á að
gera, nema herða íjárhagsramma,
setja allar stofnanir á Qárlög og
hækka svo skatta. Það versta er
að þetta eyðileggur raunvemlegar
heilbrigðistryggingar og sviptir
stoftianir jafnt sem einstaklinga
sjálfsforræði.
Er lyfjakostnaður
of bár?
7?ótt málið sé flókið blasir við að
svo er. Xostnaður trygginga vegna
íæknisþjónustu utan sjúkrahúsa
hækkaði ekki (1974—1985), meðan
greiðslur fyrir lyf stórhækkuðu á
3ama tíma (úr kr. 1.000,- í kr.
2.500,- á mann yfír árið). Það get-
ur ekki verið nauðsyn fyrir Reyk-
víkinga að eyða helmingi meira í
lyf en íbúar í næstu sveit sem búa
við samskonar möguleika á þjón-
ustu. Ég trúi að þama ráði mestu
áhugaleysi lækna og sjúklinga í
verðlagsmálum, sem er fullkomlega
eðlilegt í dag. Sem læknir giska ég
á að minnka megi lyfjaneyslu fólks
um þriðjung til helming, án þess
að neitt hlytist af nema betri heilsa.
Líklega getur kostnaðurinn minnk-
að enn meir með hagkvæmara vali.
Til þess að hafa áhrif á fjárhags-
hliðina, þurfa bæði neytendur og
veitendur að fá ástæðu til hag-
kvæmra vinnubragða.
Hvað er til ráða?
1. Það eitt, að breyta aftur yfír
í gamla farið og taka aftur upp
gjald sjúklings sem hlutfall af raun-
verulegu verði, yrði róttæk gjörð
til að lækka lyfjaverðlag í landinu
hægt en ákveðið. Það myndi líklega
einnig minnka lyfjaneyslu svo að
hún nálgaðist raunvemlegar þarfír.
Þama skiptir máli hve hátt hlut-
Ingólfur S. Sveinsson
„Sem læknir giska ég á
að minnka megi lyfja-
neyslu fólks um þriðj-
ung til helming, án þess
að neitt hlytist af nema
betri heilsa. Líklega
getur kostnaðurinn
minnkað enn meir með
hagkvæmara vali. Til
þess að hafa áhrif á
fjárhagshliðina, þurfa
bæði neytendur og veit-
endur að fá ástæðu til
hagkvæmra vinnu-
bragða.“
fallið er. Tuttugu og fímm prósent
gjald fyrir venjulegt fólk virðist
ekki ósanngjamt. Þama þarf að
byggja inn og síðan að endurskoða
stöðugt sérákvæði um lyf við lang-
varandi og ólæknandi sjúkdómum
og einnig sérákvæði vegna óvenju
hárra útgjalda, sem alltaf geta kom-
ið fyrir. Mætti þá lækka hlutfalls-
greiðslu sjúklings niður í 10% eða
5% um takmarkaðan tíma.
Það er góð trygging sem greiðir
75%. Lægra gjald kæmi fyrir aldr-
aða, öryrkja og umfram allt böm.
Böm eru tekjulaus, veikindi þeirra
geta verið verulegur kostnaðarliður
og er auk þess jafnan álag á bama-
fjölskylduna. Þegar sjúklingar
eru orðnir raunverulegir þátt-
takendur í kostnaði er krafan
um iiagkvæmni í lyfjavali sam-
stundis komin til æknisins.
Lyfsalar fengu einnig aýjar viðmið-
anir. Hagur sjúklings og trygginga-
félags færi saman en ekki öfugt
eins og nú er. Sjúklingur, iæknir,
lyfsali og iryggingafélag geta þar
með orðið áhugasamir samverka-
menn. I mínum huga ar ekki vafí
á að oað stuðlar að betri Tieilsu og
aukinni ábyrgð fólks á eigin iífí.
2. Breyting á álagningareglum
innfluttra iyfja virðist æskileg, bæði
sanngjöm og vænleg v.il að lækka
kostnað við dýrustu lyfín. Að öðm
leyti er eftirlit ofan frá, ftá ráðu-
neytum og æðstu embættum mun
óvænlegra til jákvæðra breytinga
„RÁÐUNEYTINU er heimUt að
veita undanþágur frá friðunar-
ákvæðum lax- og silungsveiði-
laga, en það er hins vegar aldrei
gert, ef andstaða er f héraði,“
sagði Jón Helgason landbúnaðar-
ráðherra í samtali við Morgun-
blaðið f tilefni af gagnrýni
fulltrúa silungsveiðibænda á
ráðuneytið og tregðu þess til að
greiða fyrir silungsveiðum.
Jón kvaðst furða sig á þessum
ummælum fulltrúa silungsveiði:
bænda og kæmi þar tvennt til. í
fyrsta lagi væri ekki um andstöðu
heldur en heilbrigð skynsemi lækna,
sjúklinga og lyfsala þegar tmflandi
afskiptum ráðuneytis hefur verið
aflétt.
3. Til að tryggja sem eðlilegust
viðskipti á þessu sviði þurfum við
sjúkrasamlög sem em raunvemleg
tryggingafélög. Til dæmis gæti ver-
ið eitt myndarlegt sjúkrasamlag
f hveiju kjördæmi sem gætti bæði
hags sjálfs sín og sjúklinga sinna.
Það væri verðugt sjálfstæðismál
byggða. Tryggingastofnun sem er
formlaust viðhengi ríkissjóðs er
ekki líkleg til skynsamlegra vinnu-
bragða. Tryggingstofnun ríkisins
þarf að leggja niður sem allra fyrst.
4. Menn hafa gagnrýnt lögskip-
uð verslunarréttindi lyfsalanna og
líkt þeim við selstöðuverslun fyrri
ára. Vissulega væri aukið frelsi
þama fagnaðarefni og gaman væri
að geta heyrt t.d. „Hagkaupsapó-
tek“ aujglýsa 10% afslátt á lyfjum
til sjúklinga. Hins vegar sýnast mér
breytingar að þessu leyti ekki knýj-
andi og ég kýs heldur gamalt
selstöðuverslunarfyrirkomulag með
aðhaldi neytenda, en skandinav-
ískan ríkiskapítalisma.
5. Fagleg umræða um lyfjaverð
hefur verið talsverð meðal lækna
síðustu tvö ár. Er það fagnaðar-
efni. Fmmkvæði lækna í að stjóma
eigin störfum og faglegt innra eftir-
lit stéttarinnar er nauðsyn. Bregðist
það að einhverju leyti er hin leiðin
opinbert eftirlit — umsjá stóra bróð-
ur — sem aldrei verður nema kák,
og öllum til skaða, mest hinum al-
menna manni. Læknar em sem
stétt ábyrgir í starfi gagnvart sjúkl-
ingum. En þeir hafa eftirlátið ríkinu
um of stjóm heilbrigðismála og
verður það að teljast mikið ábyrgð-
arleysi. Áframhaldandi miðstýring
úr ráðuneyti og Tryggingastofnun
ríkisins færir okkur aðeins síðasta
spölinn til hins auðmýkjandi og fár-
ánlega fyrirkomulags stóra bróður
sem gildir um Norðurlönd í dag,
þar sem sjúklingurinn er þurfamað-
ur ríkisins án nokkurra áhrifa á
heilbrigðistryggingu sína og með
mjög takmarkað val um eigin heil-
brigðisþjónustu.
Fyrr í þessari grein var vísað til
glöggskyggni Jónasar ritstjóra
Kristjánssonar. Nýlega hefur Jónas
komist svo að orði að bændur með
grasbítum sínum væm ojóðaróvinur
númer eitt, tvö og bijú. Jónas á
heiður skilið fyrir að hafa vakið
fólk til vitundar um þær ógöngur
sem landbúnaðurinn hefur vatað í.
Dapurleg staða og ósjálfstæði iand-
búnaðarins í dag er til komið vegna
tælandi og tmflandi afskipta ríkis-
ins, vegna styrkjanna og niður-
greiðslanna.
Við getum i-æktað landið okkar
á ný á nokkmm áratugum, ef við
nennum. Hitt kynni að i’eynast erf-
iðara að endurhæfa fólk sem alið
er upp til ósjálfstæðis í ríki stóra
bróður. Því þætti ;nér hlýða að
ríkisútgerð heilbrigðis- og :nennta-
mála fengi heiðurssætið þjóðaróvin-
ur númer eitt.
Höfundur erlæknir 'Reykjavík,
sem starfar við ríkisspítalana,
Reykjaiund í Mosfellssveit og á
eigin stofu.
ráðuneytis að ræða, heldur skiptar
skoðanir í héraði, sem leiddu til
þess að ráðuneytið veitti ekki und-
anþágur og í öðm lagi hefðu
starfsmenn Veiðimálastofnunar,
sem væri tæki ráðuneytisins, að-
stoðað sitt við veiðamar.
Jón gat þess að lög um lax- og
siiungsveiðar hefðu undanfarið ver-
ið í endurskoðun og yrði fmmvarp
væntanlega lagt fram á næsta
þingi. Kvaðst hann eiga von á því
að réttur til silungsveiða yrði nokk-
uð rýmkaður, en lagalega væri þó
erfítt að skerða mjög rétt landeig-
enda.
Jón Helgason landbúnaðarráðherra:
Furða mig á þess-
um ummælum