Morgunblaðið - 27.10.1988, Blaðsíða 22

22
MORGUNBLAÐIÐ, FIMMTUDAGUR 27. OKTÓBER 1988
Fj ármál heilbrigðis-
þjónustunnar
Hvort á að gilda sj úkratry ggingar eða rekstraráætlanir?
eftírSkúla G.
Johnsen
Inngangur
Á 17 áira tímabili frá 1970—1986
jókst raunkostnaður við heilbrigðis-
þjónustu Reykvíkinga á verðlagi
1986 úr 1.350 milljónum króna í
tæplega 3.850 milljónir. (Mynd I.)
Af aukningunni, sem var 2.500
milljónir, fór langstærstur hlutinn,
eða 1.900 milljónir, til aukins
sjúkrahússkostnaðar en afgangur-
inn skiptist á milli lyfja 330 milljón-
ir króna, sérfræðinga 140 milljónir,
tannlækninga 120 milljónir og rann-
sókna 90 milljónir króna. Aðrir lið-
ir, þ.e. heilsugæsluliðir, breytast
lítið. (Mynd II.)
Fjármögnun heilbrigðisþjónustu
eftir tryggingaskilmálum annars
vegar og árlegum rekstraráætlun-
um hins vegar eru ólík flármögnun-
arkerfi, sem fara illa saman. Það
er nauðsynlegt, að Alþingi og rfkis-
stjóm kveði upp úr um hvort á að
gilda hér á landi sjúkratryggingar
eða árlegar rekstraráætlanir.
Heilsugæslan útundan
Kostnaður við heilbrigðis- og
sjúkraþjónustu landsmanna hefur
vaxið töluvert undanfama áratugi.
Hin auknu umsvif heilbrigðismál-
anna tákna aukinn hlut heilbrigðis-
þjónustu í landsframleiðslu og gr
það í takt við þróun sem átt hefur
sér stað meðal annarra þjóða. Marg-
ir gagnrýna aukinn kostnað en fáir
hafa raunverulega reynt að skýra
hann. Enginn hefur sýnt fram á að
aukning kostnaðar á þessu sviði sé
óþörf og raunhæfar tillögur um að
draga úr kostnaði án þess að draga
Mynd II
jafnframt úr þjónustu eru fáar. í
þessari umræðu hefur verið gefíð í
skyn, að eyðslu og óhófi heilbrigðis-
stéttanna, ekki sist lækna, sé um
að kenna. Sú gagnrýni stenst auð-
vitað ekki. Utgjaldaaukningin á
þessu sviði á sér eðlilegar skýring-
ar, s.s. í aukningu mannfjölda, mik-
illi breytingu á aldurssamsetningu
þjóðarinnar, breyttu sjúkdóma-
mjmstri og síðast en ekki síst á
auknum möguleikum til meðferðar
á sjúkdómum. Þá eiga breytt vinnu-
brögð með aukinni þjónustu við
sjúklinga sinn þátt.
Það er ekki hin almenna útgjalda-
aukning sem öllu máii skiptir, held-
ur hitt hvemig varið er vexti hinna
ýmsu þátta þjónustunnar. Það gildir
m.ö.o. mestu í heilbrigðiskerfínu.
hvort tekist hafi að forgangsraða
skynsamlega eða hvort hinir ýmsu
þættir vaxi tilviljanakennt.
Hin almenna útgjaldaaukning á
þessu sviði hefur lengi verið kunn
en skemmra er síðan vitað var
hvemig hinir ýmsu þættir hafa þró-
ast. Með athugunum á kostnaði við
heilbrigðis- og sjúkraþjónustu Reyk-
víkinga hefur verið bætt úr þessu
og liggja nú fyrir upplýsingar um
hvemig alls 10 mismunandi liðir
hafi þróast tímabilið 1970—1986.
Þessir liðir em eftirfarandi. 1.
Sjúkrahús, 2. lyfjakostnaður, 3. sér-
fræðikostnaður, 4. rannsóknir, 5.
tannlækningar, 6. heimilislækning-
ar, 7. heilsugæslustöðvar, 8. heilsu-
vemd, 9. heilbrigðiseftirlit, 10.
heimahjúkmn.
Það sem e.t.v. kemur mest á óvart
er að frumþjónustan, almenn lækn-
isþjónusta og heilsuvemd hefur orð-
ið útundan hér í Reykjavík. Á því
sviði em orð og áætlanir eitt en
framkvæmd önnur.
Áætlanir um að byggja upp
heilsugæsluna í landinu, sem fram
komu í heilbrigðisþjónustulögum
1973, em engan veginn séríslenskt
fyrírbrigði. Um og upp úr 1970 fóm
aðrar þjóðir af stað með áætlanir á
þessu sviði, og vom þær vel undir-
búnar og þaulhugsaðar.
Sú ætlun býr að baki, að aukin
heilsuvemd og forvamir séu, eins
og nú er komið, besta leiðin til að
bæta heilsufarið. Önnur ætlunin er
einnig að auka almennar lækningar
til að ekki þurfi sérhæfða þjónustu
þegar hennar er ekki þörf. Hið þriðja
sem býr að baki er að auka skal
hagkvæmni og virkni þess risa-
vaxna fyrirtækis, sem heilbrigðis-
þjónustan er í hinum vestrænu lönd-
um. í þessu sambandi skal minnst
á, að heilbrigðiskerfíð er ekki sam-
sett úr þáttum sem em einangraðir
hver frá öðmm, heldur þvert á móti.
Sé t.d. framboð almennrar læknis-
þjónustu stöðugt of lítið þá beinist
eftirspumin til sérhæfðari þátta,
sem em jafnframt dýrari. Við þær
aðstæður er t.d. sennilega útilokað
að byggja nægjanlega mörg sjúkra-
rúm til að unnt sé að fullnægja eftir-
spuminni. Heilbrigðiskerfið er eitt
samfellt þjónustukerfí og þetta kerfi
þarf að byggja upp á þann hátt að
það þjóni íbúum á hagkvæman og
skynsamlegan hátt. Þessum eigin-
leikum heilbrigðiskerfisins, sem hér
er rætt um, er nánar lýst í grein í
Læknablaðinu, sem birtist árið
1985.
Hér á landi gildir heildstæð lög-
gjöf um skipulag og sijóm heilbrigð-
ismálanna. Það var m.a. markmiðið
með þeirri lagasetningu, að tryggja
uppbyggingu heilsugæslunnar alls
staðar á landinu og einnig er það
markmið heilbrigðisþjónustulaga að
styrkja stjóm heilbrigðismálanna,
bæði hjá ráðuneyti og í heimahérað-
um en landinu var með lögunum
skipt í 8 umdæmi heilbrigðismála
eftir kjördæmaskipuninni.
Lögin hafa nú verið í gildi í 14
ár en þrátt fyrir það er skipulagi
heilbrigðisþjónustunnar utan
sjúkrahúsa ábótavant og eldra fyrir-
komulag, sem byggir á því að þjón-
ustan við fólkið er háð skilmálum
trygginga, er enn mjög ráðandi. Það
fyrirkomulag er auðvitað úrelt þar
sem góð heilbrigðisþjónusta á að
vera réttur hvers og eins. Umsvif
sjúkratrygginganna virðast að ýmsu
leyti hamla því, að unnt sé að koma
á því skipulagi, sem mælt er fyrir
um í lögunum og allt bendir til að
þessi kerfi eigi illa saman og stang-
ist á.
Frá því lög um heilbrigðisþjón-
ustu tóku gildi, hefur Trygginga-
stofnun ríkisins haldið áfram að
gera samninga við ýmsar heilbrigð-
isstéttir. Það em ekki síst þessir
samningar, sem hafa staðið í vegi
fyrir skipulagi heilsugæslunnar og
uppbyggingu hennar skv. heilbrigð-
isþjónustulögum, a.m.k. hér suð-
vestanlands, þar sem yfír 60% íbú-
anna em. Samningar Trygginga-
stofnunar hafa einnig haft mikil
áhrif á þróun kostnaðar í heilbrigðis-
málum.
Til að skýra þessi mál er rétt að
gera grein fyrir áhrifum þessara
samninga í einstökum atriðum.
Tannlækningar
Árið 1974 vora starfræktar í
Reykjavík umfangsmiklar skóla-
tannlækningar. Einnig vom skóla-
tannlækningar í Hafnarfirði og
áhugi var á að koma þeim á fót í
fleiri kaupstöðum. Með skólatann-
lækningum í Reykjavík var stefnt
að því, að allir gmnnskóianemendur
ættu kost á tannvemdarþjónustu
og nauðsynlegri tannlæknahjálp og
um þetta leyti hafði tekist að sinna
þörfum allra gmnnskólanemenda
að undanteknum 14 og 15 ára
bekkjum í nokkram skólum. Taxta-
samningur Reykjavíkurborgar við
skólatannlækna hafði verið við lýði
í u.þ.b. 10 ár og tók sá taxti einung-
is til þeirra verka, sem tilheyrðu
skólatannlækningum og var í 32 lið-
um.
í ársbyijun þetta ár tóku gildi lög
um heilbrigðisþjónustu og var þar
ákveðið að tannlækningar yrðu eitt
af verkefnum heiisugæslustöðva í
landinu. Sfðan hefur verið gert ráð
fyrir tækjum og rými í stöðvunum
í því skyni.
Um mitt ár 1974 var gerður
samningur milli Tryggingastofnun-
ar ríkisins og Tannlæknafélags ís-
lands um þjónustu tannlækna við
böm á gmnnskólaaldri. Átti
Reykjavíkurborg ekki annars kost
en ganga að þessum samningi fyrir
tannlækna sína og þar með fjölgaði
taxtaliðum í 203. Strax og umrædd-
ur samningur tók gildi hófust upp-
sagnir meðal tannlækna hjá borg-
inni, enda töldu þeir að meira væri
að hafa upp úr samningi TR á eigin
stofum. Fjöldi tannlækna sagði upp
störfum og aðrir minnkuðu vinnu-
hlutfall sitt. Með þessum hætti og
fyrir tilstuðlan samnings TR dró-
gust skólatannlækningar f
Reykjavík saman og horfði jafnvel
svo um tíma að þær myndu leggj-
ast niður. Um þetta leyti lögðust
Skúli G. Johnsen
„Enginn hefur sýnt
fram á að aukning
kostnaðar á þessu sviði
sé óþörf o g raunhæfar
tillögur um að draga
úr kostnaði án þess að
draga jafnframt ór
þjónustu eru fáar. í
þessari umræðu hefur
verið gefið í skyn, að
eyðsiu og óhófi heil-
brigðisstéttanna, ekki
síst lækna, sé um að
kenna. Sú gagnrýni
stenst auðvitað ekki.“
skólatannlækningar í Hafnarfirði
niður og hugmyndir annarra um að
koma á fót slíkri starfsemi vom úr
sögunni.
Eftir að umræddur samningur
var gerður tók borgarsjóður að
greiða helming útlagðs kostnaðar
hjá Sjúkrasamlagi Reykjavíkur fyrir
tannlæknisþjónustu fyrir nemendur
er áður hafði flestum verið þjónað
með fullnægjandi hætti hjá skóla-
tannlækningum. Raunkostnaður
borgarinnar við tannlækningar
grunnskólanemenda tvöfaldaðist á
næstu tveimur áram, þ.e. 1974—
1976. Pjóram ámm síðar hafði hann
þrefaldast.
Vegna fjölgunar tannlækna hefur
tekist að rétta rekstur skólatann-
lækninga í Reykjavík við, og mun
nú láta nærri að 75%—80% bama í
gmnnskólum Reykjavíkur fái tann-
læknisþjónustu í skólunum. Kostn-
aður við þann rekstur var á árinu
1986 kr. 42,9 milljónir.
Aftur á móti greiddi Sjúkrasam-
lag Reylqavíkur það ár kr. 46,8
milljónir fyrir almennar tannlækn-
ingar en þær fara ekki fram hjá
skólatannlækningum.
Sjúkraþjálfun og
endurhæfing
Árið 1978 var sjúkraþjálfun og
endurhæfingu bætt við verkefni
heilsugæslustöðva skv. lögum. Prá
þeim tíma hefur aðstaða fyrir þessa
starfsemi verið byggð upp á heilsu-
gæslustöðvum. Tveim ámm áður,
1976, hafði verið gerður samningur
milli félags sjúkraþjálfara og Trygg-
ingastofnunar ríkisins um greiðslu
sjúkrasamlaga fyrir vinnu sjúkra-
þjálfara á eigin stofum. Þessi samn-
ingur hefúr stoð í samþykktum
sjúkrasamlaga. Með samningnum
óx áhugi sjúkraþjálfara á að vinna
á eigin stofum og varð þá strax
vart við fækkun sjúkraþjálfara á
sjúkrastofnunum. Af sömu ástæðu
hefur reynst ókleift að ráða sjúkra-
þjálfara til starfa á heilsugæslu-
stöðvar. Hingað til hefur því ekki
tekist að koma á skipulagðri þjón-
ustu heilsugæslustöðva á þessu sviði
og hefur skortur á fastráðnum
sjúkraþjálfumm m.a. komið í veg
fyrir að forvamarstarfi sjúkraþjálf-
ara á heilsugæslustöðvum yrði kom-
ið á. Kostnaður sjúkrasamlaga við
þessa þjónustu er töluverður en hins
vegar hafa þær greiðslur verið innt-
ar af hendi áh þess að hið opinbera
hafi skípulagt þessa þjónustu skv.
lögum. ------------------
HEILDARKOSTNAÐUR
HEILBRIGÐISÞJÓNUSTUNNAR í REYKJAVÍK.
Fast verö ársins 1986.
4000
3600
3200
MILLJ. 2800
KR. 240Q
2000
1600
1200

A r <
/
/ p
> s

>-<
'70
Mynd I
'75
'80
ÁR
'85
Þróun á kostnaði heilbrigöisþjónustu
Reyk víkinga
í milljónum kr. 1986, m.t.t. sjúkrahúskostnaðar,
lyfjakostnaðar og heilsugæslu samtals.
M.
KR.
sjúkrahúskst.
•0- lyfjakostn.
hcilsugæsla
t 'Heilsugæslá innifclur.
íl_íl_í|.g.|heilsugæslustöðvar,
t 1 *l heilbrigðiseftirlit,
0 t—i—r
70
'75
ii i—r
'80
ÁR
'85 heimilislæknar,
heilsuvemd,
heimahjúkmn.
Sérfræðingar vs. heimilislæknar +
heilsugæslustöövar.
Vísitala kostnaðar heilbrigðisþjónustu við íbúa
Reykjavíkur, áriö 1970 er 100. Fast verðlag.
MILLJ.
KR.
320
280
240
200
160
120
80
— —(— 7°
’ J ■í r
i -. —» V
j y>
tríS >- k >-< / 1 *
p-o-f ! 1 í L i i mr
'70
'75
'80
'85
AR
♦• heimlækn.+ hgæslustöðvar O- sérfræðingar
Mynd III