Morgunblaðið - 11.01.1995, Blaðsíða 22

22 MIÐVIKUDAGUR 11. JANÚAR 1995
MORGUNBLAÐIÐ
AÐSENDAR GREINAR
Kveðum niður
tilvísanadrauginn
Á SÍÐUSTU dögum hefur gam-
all móri skotið upp kollinum í
skammdeginu á íslandi. Á ég þar
við tilvísanadrauginn. Fyrir all-
mörgum árum tíðkuðust tilvísanir,
sem ávísun sjúklinga á þjónustu
sérfræðinga. Kerfi þetta ól á mis-
rétti og misferli og var því gefið
upp á bátinn. Kerfið var engum
harmdauði hvorki læknum, sem
vinna þurftu eftir því, né því síður
sjúklingum, sem töldu sig einfæra
um og hafa rétt á að leita til þeirra
lækna í sérfræðistétt, sem þeir
treystu best fyrir lífí sínu og limum.
Á undanförnum árum hefur forræð-
ishyggja verið á undanhaldi í heim-
inum og ríkisstjórnir og jafnvel
heimsveldi, sem byggð voru á hug-
myndum forræðishyggjunnar,
hrunið til grunna. Sú þráhyggja
hefur þó ekki losnað úr hugarheimi
ýmissa valdamanna innan heil-
brigðisþjónustunnar eða stjórn-
málamanna að best sé fyrir almenn-
ing að einhver utanaðkomandi aðili
taki af þeim ráðin, þegar að því
kemur að leggja líf sitt og limi í
hendur sérfræðinga. Hinir sömu
telja þó væntanlega sjálfsögð
mannréttindi að fólk velji sér sjálft
aðra þjónustuaðila svo sem tann-
lækna, lögfræðinga, smiði og
presta.
í umræðunni um tilvísanakerfi
til sérfræðinga hafa stjórnmála-
menn látið svo líta út, sem upptaka
þess sé fyrst og fremst til þess fall-
in að hafa hemil á tekjumöguleikum
sérfræðinga og draga úr kostnaði
hins opinbera til heilbrigðisþjón-
ustunnar. Þeim sem skoðað hafa
málin ber þó saman um að væntan-
legur sparnaður hins opinbera yrði
sennilega enginn og skaði yrði óviss
og í mörgum tilvikum ómælanleg-
ur. Þannig gæti kostnaður vegna
ómarkvissrar meðferðar, t.d.
óþarfrar lyfjagjafar vegna skorts á
nákvæmri sjúkdómsgreiningu orðið
verulegur, áður en leitað væri til
sérfræðings og rétt meðferð hafin.
Auk kostnaðar mUndi útvegun til-
vísunar baka sjúklingum aukna fyr-
irhöfn og vinnutap. Erfitt yrði að
meta til fjár þann skaða sem heilsu-
tjón vegna ófullnægjandi rannsókna
og meðferðar gæti valdið einstakl-
ingum. Það gildir um læknisverk
ekki síður en önnur mannanna verk,
að bein leið að réttu marki verður
jafnan ódýrust og gefur bestan ár-
angurinn. í umræðunni vill það
gleymast, að sjúkratryggingakerfið
varð ekki til vegna lækna, heldur
til þess að tryggja öllum þegnum
ríkisins sem besta og jafnasta heil-
brigðisþjónustu án tillits til að-
stæðna eða efnahags. Deilunni um
uppvakningu tilvísanadraugsins,
sem skammta á heilbrigðisþjón-
ustuna, á því að skjóta undir dóm
fólksins í landinu, en ekki koma
tilvísanaskyldu á með tilskipun
ráðamanna, sem ekki hafa gert sér
grein fyrir slæmum afleiðingum
þess að sleppa draugsa lausum á
þjóðina.
Mikið hefur verið rætt um háan
kostnað og óréttláta skiptingu heil-
brigðisþjónustunnar í Bandaríkjun-
um. Ég hef sjálfur unnið í Banda-
ríkjunum í 10 ár og síðan 20 ár
hér heima og stuttan tíma í Sví-
þjóð. Við samanburð hins banda-
ríska og skandinavíska kerfis verð-
ur manni fljótt Ijós sá regin munur
sem felst í því ákveðna ábyrgðar-
og trúnaðarsambandi sem ríkir milli
læknis og sjúklings í hinu opna
kerfi Bandaríkjanna og hins mið-
stýrða skandinavíska, þar sem ein-
Skömmtunarkerfi tilvís-
ana elur á misrétti, seg-
ir Auðólfur Gunnars-
son, skerðir hlut þeirra
sem minnst efni hafa.
staklingurinn er númer í kerfí og
læknir starfsmaður þess og vinnur
verk sitt jafnvel eftir stimpilklukku.
Þrátt fyrir mikinn kostnað og ýmsa
galla, hefur því reynst torsótt að
fá bandarísku þjóðina til að breyta
kerfínu af þeirri ástæðu að almenn-
ingur vill ekki afsala sér réttinum
til að velja og hafna og er tilbúinn
að greiða rétt sinn háu verði. Fólk
vill ekki kalla yfír sig kerfi, þar sem
sjúklingurinn á sér engan sérstakan
lækni og læknirinn fylgir ekki eftir
sínum eigin sjúklingum.
íslendingar hafa verið svo lán-
samir að eignast það besta úr báð-
um kerfum hvað sérfræðiþjónustu
varðar. Sérfræðingar sjá yfirleitt
sína sjúklinga á stofu, rannsaka þá
og ákveða meðferð. Ef til sjúkra-
hússvistar kemur eða aðgerðar, vita
bæði læknir og sjúklingur, hvers
er að vænta og hætta á mistökum
verður minni en ella. Sjúklingurinn
hefur fyrirfram valið þann lækni
sem hann persónulega treystir og
flestir læknar gera sitt ítrasta til
að bregðast ekki trausti sjúklings-
ins. Stofukostnaði sérfræðinga hef-
ur verið haldið í lágmarki sem end-
urspeglast í ódýrri sérfræðiþjón-
ustu. Það er viðurkennd staðreynd
að sérfræðiþjónusta á íslandi er
opnari, ódýrari og sennilega betri
en í flestöllum vestrænum löndum
sem við viljum bera
okkur saman við.
Ég þekki marga ein-
staklinga sem búsettir
eru erlendis, en sækja
áfram sérfræðiþjón-
ustu hingað heim, m.a.
vegna þess að þeir reka
sig á ýmsar torfærur,
þegar þeir leita eftir
góðri sérfræðiþjónustu
á hinum Norðurlönd-
unum og í Bandaríkj-
unum er hún oftast það
dýr að þeir telja sig
ekki hafa efni á henni.
Hví skyldum við þá
vera að breyta þessu
kerfi sem er kannske
það besta í heiminum?
Viðbárur forráðamanna eru m.a.
þær, að samkvæmt stöðlum Alþjóða
heilbrigðisstofnunarinnar, eigi sjúk-
lingar að leita fýrst til heilsugæslu-
læknis, áður en þeir geti farið til
sérfræðings. Því er til að svara að
á íslandi ríkja allt aðrar aðstæður
en í fjölmennum og oft stéttskiptum
þjóðfélögum. í okkar litla þjóðfé-
lagi, þar sem flestir þekkjast, er
nlinni þörf en ella á að heimilislækn-
ir velji sérfræðing fyrir sjúkling og
oftast fara sjúklingar til þess sér-
fræðings sem þeir hafa áður haft
góða reynslu af og þekkir þeirra
mál best.
Ég ætla ekki sem sérfræðingur
að gera lítið úr starfi heilsugæslu-
lækna, starfsbræðra minna, og tel
að oftast sé málum best komið í
þeirra höndum. Ég hef í mörg ár
unnið í nánu samstarfi við hóp
heilsugæslulækna og á það sam-
starf hefur aldrei borið skugga og
báðir aðilar haft hag af samstarf-
inu. Það er hinsvegar alveg ljóst
þeim sem til þekkja að í mörgum
tilvikum eru sjúkdómar þess eðlis
að rannsókn þeirra og meðferð er
best komið í höndum sérfræðings,
a.m.k. í upphafi, og þá oftast óþörf
tímaeyðsla og kostnaður fyrir sjúkl-
inga að fara fyrst til heilsugæslu-
læknis til að fá leyfi hans til þess
að leita til sérfrgeðings sem í mörg-
um tilfellum þekkir vandamál sjúkl-
ingsins frá fyrstu hendi. Sum mál
eru líka það viðkvæm og þess eðlis
að sjúklingur kýs að
vitneskja um þau sé á
sem fæstra vitorði og
því eiga sjúklingar rétt
á að leita með þau
vandamál beint til þess
læknis, sem þeir
treysta best, hvort sem
það er heilsugæslu-
Iæknir eða sérfræðing-
ur.
Ég held að í þessu
máli eins og mörgum
öðrum, ættu stjórn-
málamenn ekki að
skipta sér af fram-
kvæmdinni. Þeim ætti
að nægja að skammta
fé til viðkomandi mála-
flokks og láta þá sem
betur þekka til skipta kökunni og
gefa einstaklingum frelsi til að taka
sjálfstæðar ákvarðanir um líf sitt
og limi. Ég, tel að þeim sem flust
hafa til útlanda sé flestum ljóst að
þrátt fyrir kosti og galla íslenska
heilbrigðiskerfisins, viti enginn
hvað átt hefur fyrr en misst hefur
og sakni þess. Því ættu forráða-
menn að fara sér hægt I að breyta
því eftir erlendum fyrirmyndum.
Þeim sem til þekkja er alveg ljóst
að skömmtunarkerfi tilvísana mun
ala á misrétti og þeir sem betur
mega sín munu áfram njóta sér-
fræðiþjónustunnar óbreytt, þótt
þeir kunni að þurfa að greiða hærra
verð fyrir hana en áður. Þeir sem
minna mega sín og minni efni hafa,
munu hinsvegar bera skarðan hlut
frá borði. Það væri því dapurlegt,
ef ráðherra þess flokks sem beitti
sér fyrir því að koma á almanna-
tryggingakerfinu, m.a. til þess að
jafna aðgang fólksins að heilbrigð-
iskerfinu, yrði til þess að leiða yfir
þjóðina það misrétti sem tilvísana-
kerfið felur í sér.
Ég er ekki viss um, að verstfirsk-
ir kjósendur yrðu þingmanni sínum
þakklátir fyrir að senda sér upp-
vakning þennan, sem meinar þeim
að hringja beint í sinn sérfræðing
í Reykjavík og fá hjá honum tíma,
þegar þeir eiga leið í bæinn.
Höfundur er sérfræðingur í
kvenlækningum.
Auðólfur
Gunnarsson
Tilvísunarkerfi
leysir engin vandamál
en skapar ný
ÞVI ER haldið fram að kostnaður
við íslenska heilbrigðisþjónustu sé
of hár, einkum í ljósi þess að sam-
dráttur hafi orðið í þjóðartekjum í
sjö ár. Nýjustu viðbrögð heilbrigðis-
ráðuneytisins til þess að minnka
kostnað vegna heilbrigðismála eru
að koma á tilvísunarskyldu heimilis-
lækna. Markmiðið er að minnka af-
not fólks af sérfræðilæknishjálp, en
án tilvísunar munu sjúklingar verða
að greiða fullt verð úr eigin vasa.
Vandamálið
Áður en lengra er haldið er nauð-
synlegt að skoða vandamálið og leita
siðan lausna sem líklegt er að geti
minnkað kostnað samfélagsins af
heilbrigðiskerfínu. Sameiginlegur
kostnaður íslendinga af heilbrigðis-
málum hefur á hinum sjö mögru
árum 1988-1994 verið u.þ.b. 8,2%
sem hlutfall af vergri þjóðarfram-
leiðslu, þar af er 1/25 hluti eða 0,3%
sameiginlegar greiðslur vegna sér-
fræðiþjónustu utan sjúkrahúsa. Á
sama tíma hefur þjóðarframleiðsla
minnkað verulega. Þess vegna er
ljóst að sameiginlegur kostnaður
vegna heilbrigðismála hefur minnkað
á þessu tfmabili. Kostnaður íslend-
inga er svipaður og annarra Norður-
Evrópuþjóða, en minni en í Kanada
(10%) og Bandaríkjunum (14%).
Allir vita að laun lækna og annars
heilbrigðisstarfsfólks á íslandi eru
lægri en hjá viðmiðunarþjóðum og
þess vegna hlýtur annar kostnaður
(t.d. húsbyggingar eða stjórnunar-
kostnaður) að vega þyngra á ís-
landi. Heilbrigðisráðherra viður-
kenndi á fundi með sérfræðingum
5. janúar 1995, að sérfræðiþjónusta
væri ódýr á íslandi miðað við viðmið-
unarlönd. Kostnaður við hveija komu
til sérfræðings á íslandi er að meðal-
tali aðeins 3.300 krónur, þar af
greiða sjúklingar að meðaltali helm-
ing (1.650 krónur). Sérfræðingar
bera persónulega fjárhagslega
áhættu af stofurekstri sínum og
launahluti Iæknisins er venjulega í
kringum 50% eftir kostnað (1.650
krónur) og er þá eftir að greiða skatt.
Utreikningar fyrir nokkrum árum
bentu til þess að komur til heilsu-
gæslulækna væru dýrari. Síðan hefur
fátt breyst og því skal fullyrt hér
að meðaltalskostnaður við komu til
heilsugæslulæknis sé ekki langt frá
3.300 krónum, þótt sjúklingurinn
greiði sjálfur í mesta lagi 600 krón-
ur. Eins og alls staðar þar sem ekk-
ert frelsi er til, er afar erfitt að átta
sig á rekstrarkostnaði ríkisins, þ. á
m. er kostnaður við komu til heilsu-
gæslulækna. Hvatning til hag-
kvæmni í fjárfestingum og rekstri
heilbrigðisstofnana er h'til þar sem
læknar bera ekki fjárhagslega
áhættu og aukafjárveitingar tryggja
afkomuna. Þar að auki er miklu
stærri hluti þeirra sem leita til
heilsugæslulækna heilbrigður eðli
Áður en farið er út í
grundvallarbreytingu á
gildandi kerfi, segir
Páll Torfi Önundar-
son, þarf að ganga úr
skugga um, að breyt-
ingin valdi ekki skaða.
málsins samkvæmt og því ekki eins
tímafrekur og sjúklingar sérfræð-
inganna.
Tilvísanir sem stjórnunarleið
Tilvísunaskylda er stjórnunarleið
sem byggist á þeirri hugmynd að
beina skuli sjúklingum frá dýrum
sérfræðingum til ódýrra heimilis-
lækna. Af því að lítill munur virðist
vera á kostnaði samfélagsins hér-
lendis vegna sérfræðinga og heilsu-
gæslulækna munu tilvísanir í besta
falli ekki breyta kostnaði samfélags-
ins af komum til lækna, en í versta
falli auka kostnaðinn vegna þess að
komum til heilsugæslulækna mun
fjölga meira en komum til sérfræð-
inga mun fækka. Þetta kerfi mun
eyða tíma sjúklinganna og læknanna
og mun að auki leiða til stóraukinnar
skriffinnsku í ráðuneytum og hjá
Tryggingastofnuninni.
Talsvert verður sjálf-
sagt um það að sjúkl-
ingar afsali sér trygg-
ingarrétti sínum og
greiði fullt verð hjá sér-
fræðingum til þess að
spara sér fyrirhöfn. Á
því mun tryggingakerf-
ið hagnast.
Sjúkraþjónusta og
þjónusta við
heilbrigða
Fjárhagsvandi heil-
brigðisráðuneytisins
stafar ekki af kostnaði
vegna einnar gerðar
læknishjálpar umfram
aðra. Allt önnur hug-
myndafræði býr að baki setningu
tilvísunakerfís núna en það er mið-
stýring heilbrigðisþjónustu og upp-
ræting sjálfstæðrar starfsemi lækna.
Sú hugmyndafræði hefur reynst
þjóðum dýrkeypt á þessari öld. Vandi
heilbrigðisráðuneytisins er tvíþættur.
Annars vegar er kostnaður annar en
Iaunakostnaður (t.d. vegna húsbygg-
inga, miðstýringar eða umframfjölda
sjúkrarúma á stofnunum um allt
land). Hins vegar er fjárhagsvandi
og fortíðarvandi ríkissjóðs vegna
niðurgreiðslna og fjárausturs og af-
skrifta opinberra lánastofnana. Fyr-
irhugað tilvísunarkerfí mun ekki
breyta neinu um þennan vanda og
væri ráðuneytinu nær að beina kröft-
um sínum að lausnum sem líklegt
er að skili sanngjörnum árangri.
Ein lausnin væri sú að skipta verk-
efnum heilbrigðisráðuneytisins í ann-
ars vegar þjónustu við heiibrigt fólk
(þ.e. fólk með fullt þrek í fullri vinnu
og með greiðslugetu, sem t.d. óskar
eftir árlegri likamsskoðun og heilsu-
vemd, hjálp við að koma í veg fyrir
getnað, hjálp til þess að koma á
getnaði í glösum eða með einfalda
tímabundna sjúkdóma). Hins vegar
væri sjúkraþjónustan (þ.e. þjónusta
við fólk með h'fshættu-
leg eða þrálát vanda-
mál, sem oftar en ekki
krefjast sérfræðilæknis-
hjálpar eins og t.d.
nýrnasjúkdóma,
krabbamein eða hjarta-
og æðasjúkdóma). Fle-
stallir eru sammála því
að það ætti að vera for-
gangsverkefni sjúkra-
tryggingasjóða að taka
þátt í kostnaði hinna
sjúku en ekki hinna heil-
brigðu. Þegar heilbrigð-
isráðuneytið þarf að
minnka útgjöld sín er
það skylda þess að
vernda rétt hinna sjúku
til óheftrar læknishjálp-
ar. í staðinn mætti auka kostnaðar-
hlutdeild hinna heilbrigðari.
Niðurstaða
íslenska heilbrigðiskerfíð hefur á
undanförnum árum einkennst af
greiðum aðgangi sjúklinga að lækn-
um af öllum gerðum og gæti verið
öðrum þjóðum fyrirmynd. Fyrirhug-
að tilvísunarkerfi leysir ekki vanda
ríkissjóðs íslendinga. Það eykur hins
vegar vanda hinna sjúku, eykur
skriffinnsku og getur seinkað sjúk-
dómsgreiningu og nauðsynlegri með-
ferð. Hvorki heimilislæknum né sér-
fræðingum er akkur í þvingunum,
enda yrði enginn sparnaður og gífur-
legt óhagræði að þvinguðum komum
til heilsugæslulækna. Skriffínnskan
yrði öllum til ama og kostnaðarauka.
Áður en farið er út í grundvallar-
breytingar á núverandi kerfí er skil-
yrði að vera þess fullviss að breyting-
in valdi ekki skaða. Það er best gert
með samráði við þá aðila sem þjón-
ustan byggist á en ekki með einhliða
tilskipunum úr Babelsturni ráðu-
neyta.
Höfundur er blóðsérfræðingur og
situr í stjórn Læknafélags Islands.
„Páll Torfi
Onundarson