Morgunblaðið - 10.12.1998, Qupperneq 10

10 FIMMTUDAGUR 10. DESEMBER 1998
MORGUNBLAÐIÐ
FRÉTTIR
Vaxandi áhugi á annars konar fjármögnun í rekstri sjúkrahúsa
Hugsanlegt að taka upp þjón-
ustusamninga árið 2000
Yfirlit yfir rekstur sjúkrahúsanna árin 1994-1998
Sjúkrahús Reykjavíkur Upphæðir eru í milljónum króna á verðlagi 3. ársfj. 1998 Hlutfallsleg
1994 1995 1996 1997 Áætlun 1998 breyting frá 1994 til 1998
Launagjöld 4.116 4.223 4.129 4.227 4.343 +5,5%
Önnur rekstrargjöld 1.679 1.821 1.765 1.748 1.719 +2,4%
Samtals 5.795 6.044 5.894 5.976 6.061 +4,6%
Fjöldi sjúklinga (Upplýsingar ekki fyrirliggjandi 41.224 44.836
Greidd stöðugildi Borgarspitala og Landakots) 1.616 1.609 1.592
Ríkisspítalar 1994 1995 1996 1997 Áætlun 1998
Launagjöld 6.458 6.518 6.393 6.418 6.871 +6,4%
Önnur rekstrargjöld 2.587 2.632 2.596 2.692 2.776 +7,3%
Samtals 9.045 9.150 8.989 9.110 9.647 +6,7%
Fjöldi sjúklinga 43.782 42.246 45.998 47.281 48.599 +11,0%
Fjöldi stöðugilda 2.610 2.591 2.516 2.497 2.500 -4,2%
Morgunblaðið/Árni Sæberg
REKSTUR Ríkisspítala í ár kostar kringum 9,6 milljarða króna.
ÁRLEGUR kostnaður við rekstur SHR hefur
verið kringum 6 milljarða síðustu árin.
Við umfjöllun á fjár-
hagsvanda í heilbrigðis-
kerfínu að undanförnu
hefur æ meira borið á
þeirri hugmynd að
breyta fjármögnunar-
kerfínu. Jóhannes Tóm-
asson kynnti sér hvaða
leiðir væru mögulegar í
þeim efnum.
FTIRSPURN eftir heil-
brigðisþjónustu hérlendis
hefur aukist mjög undanfarin
ár og má búast við að svo verði enn í
náinni framtíð. Framleiðni Sjúkra-
húss Reykjavíkur og Ríkisspítala
hefur farið vaxandi síðustu ár og
hefur aukinni eftirspurn verið mætt
með hagræðingu, tækninýjungum,
aukinni þekkingu og betri stjórnun.
Heildarútgjöld hafa hins vegar lítið
hækkað.
Vegna stöðugs fjárhagsvanda stóru
sjúki-ahúsanna í Reykjavík síðustu
árin hafa forráðamenn þeirra vaxandi
áhuga á því að koma á öðru kerfí við
fjármögnun í sjúkrahúsrekstri. Þykja
þjónustusamningar meðal annai's
áhugaverðir og telja þeir hugsanlegt
að þeim verði komið á ái'ið 2000. í
samtölum við forráðamenn Ríkisspít-
ala og SHR kom fram að ýmsar skýi'-
ingai’ eru á aukinni eftirspurn í heil-
brigðisþjónustu:
Meðferð og aðgerðir sem áður
voru flóknar má nú gera með ein-
faldai-i hætti og krefjast ekki langrar
legu.
Sífellt hæn-a hlutfall þjóðarinnar
býr á suðvesturhomi landsins og
betii samgöngur hafa í för með sér
að fleiri sjúklingar leita til spítalanna
í Reykjavík.
Sjúkrahús í nágrenni Reykjavíkur
loka iðulega ákveðnum deildum á
sumrin og sjúklingar verða því að
leita annað, t.d. til sjúkrahúsanna í
höfuðborginni.
Þá er bent á að vegna breyttrar
aldurssamsetningai- þjóðarinnar, þ.e.
hækkandi hlutfalls aldraðra, hljóti
álag á heilbrigðisþjónustu einnig að
vaxa.
Framleiðni hefur aukist
Hægt er að mæta aukinni eftir-
spurn með því að fá meira fjármagn,
auka tækni og þekkingu og bæta
skipulag og stjórnun að mati for-
ráðamanna sjúkrahúsanna. í tölum
úr rekstri Ríkisspítala kemur fram
að sjúklingum hefur fjölgað um 11%
frá 1994, meðalkostnaður á hvern
sjúkling hefur lækkað um 3,9% og
stöðugildum hefur fækkað
um4,2%.
Á síðustu árum hafa
báðir stóru spítalamir
hagrætt og sparað.
Þannig hafa ný tækni og
breytt meðferðarform
mætt aukinni þörf fyrir þjónustu án
mikilla hækkana á heildarútgjöldum
og má í þessum efnum nefna stein-
brjót og kviðsjáraðgerðir. Ríkisspít-
alar hafa einnig hætt rekstri leik-
skóla að mestu, eldhús Ríkisspítala á
Vífilsstöðum, Kópavogshæli og
Kleppspítala hafa verið lögð niður og
matur í staðinn sendui’ frá eldhúsi
Landspítalans, stöðugildum í þjón-
ustustörfum Ríkisspítala hefur
fækkað á nokkrum árum úr 700 í 600
og tækninýjungar gera kleift að
stytta meðferðartíma og fækka legu-
dögum. Einnig hefur göngudeildar-
þjónusta aukist sem dregur úr álagi
á legudeildir.
Þá má segja að beiðnir beggja
sjúkrahúsanna um fjármagn til end-
umýjunar tækja, breytinga á að-
stöðu og til að taka upp nýja starf-
semi miði margar hverjar að því að
lækka rekstrarútgjöld. Þannig hafa
Ríkisspítalar óskað eftir 11,6 millj-
ónum til að koma á innritunarmið-
stöð. Henni er ætlað að taka á móti
sjúklingum sem fara eiga í aðgerðir,
undirbúa sýnatökur og annað sem
gera þarf áður en til að-
gerðar kemur. Sjúklingur
fer síðan heim og leggst
ekki inn fyrr en næsta
dag þegar aðgerð fer
fram. Með því sparast
legudagur.
Á SHR hefur einnig verið hagrætt
og gerðist það ekki síst í tengslum
við sameiningu Borgarspítala og
Landakots 1995. í framhaldi af því
voru meðal annars lagðar niður 5
skurðstofur á Landakoti og rekstri
deilda í Hafnarbúðum, Heilsuvernd-
arstöðinni og Hvítabandinu hætt en
komið upp öldrunarþjónustu á
Landakotsspítala í staðinn. Þá hafa
ýmsar aðrar breytingar verið gerðar
í átt til hagræðingar og nefna má að
fækkað hefur í þjónustudeildum
spítalans úr 424 starfsmönnum í 360
starfsmenn á síðustu 6 til 7 árum.
Einnig gildir um SHR það sama og
um Ríkisspítala að margs konar
breytingar hafa orðið í meðferð og
umönnun sjúklinga sem leiða af sér
sparnað.
Stjórnvöld sýna áhuga
á þjónustusamningum
Síðustu misserin hefur ríkisvaldið
haldið fram ágæti þjónustusamninga
í ríkisrekstri. Nokkuð er síðan hug-
myndir um slíka samninga voru
bornar á borð heilbrigðisyfirvalda af
ýmsum þeim sem standa í rekstri
heilbrigðisstofnana en ekki talið þar
að þeir myndu henta alls kostar. Nú
er hins vegar að verða breyting þai’
á og eru samningar um afmarkaðan
rekstur í burðarliðnum og komnir á i
sumum tilvikum. Geir H. Haarde
fjármálaráðherra lýsti þeirri skoðun
sinni á fundi með hjúkrunarforstjór-
um nýverið að til gi-eina kæmi að
gera slíka þjónustusamninga við
sjúkrastofnanir. Fjárveitingavaldið,
þ.e. bæði fjárlaganefnd og ráðuneyti
fjármála og heilbrigðismála, hafa
fjármál spítalanna til athugunai’ og
eru menn sammála um að til að lag-
færa ástandið þui-fi bæði eitthvert
viðbótarfjármagn og kerfisbreyt-
ingu.
Eru málin því nú til skoðunar á
þessum vígstöðvum og verið að reyna
að mjaka þeim áfram. Einnig er Ijóst
að einhver skoðanamunur er á því
milli fulltrúa heilbrigðisráðuneytis og
spítalanna annai-s vegar og fjárveit-
ingavaldsins hins vegar hvernig
sjúkrahúsin hafa spilað úr fjárveiting-
um, komist upp með að fara framúr
áætlunum og heilbrigðisráðuneytið að
nokkru leyti vísað vandanum í fjár-
málaráðuneytið en ekki sett ofan í við
sjúkrahúsin. Ekki er ljóst á þessari
stundu hvaða lausnir verða ofan á eða
hversu mikið fjármagn spítalai’nir fá
til ráðstöfunar.
Þjónustusamningar gera ráð fyrir
að ríkið kaupi ákveðna þjónustu eða
verk og gi’eiði fyi’ir það fast eininga-
verð. I rekstri sjúkrahúss myndi það
þýða að skilgreina yrði hvað kaupa á,
svo sem móttaka á sjúklingum og
skoðun, læknisverk, lyf, hjúkrun,
umönnun, eftirlit og svo mætti lengi
telja. Reiknaður yrði út kostnaður
við hvern verkþátt, þ.e. laun, tæki og
afskriftir og sett inn ákvæði um end-
urskoðun, frávik og fleira. Sjúkra-
húsið tæki síðan að sér að selja rík-
inu út þá þjónustu.
Upplýsingar um kostnað við hina
ýmsu þætti í rekstri sjúkrahússins
hafa verið að safnast upp á síðustu
árum. Hefur einnig verið unnið við
ýmsa útreikninga á kostnaði í
sjúkrahúsrekstri. Nú fyi’st eru þvi
kannski að verða forsendur til að
taka upp kerfi sem þetta.
Þótt sjúkrahúsarekstur sé mjög
flókinn og kostnaður breytilegur eftir
samsetningu sjúklinga vegna mis-
dýrrar og flókinnar meðferðar og
lyfja er kostnaðurinn samt sem áður
tiltölulega svipaðui’ frá áii til árs. Sé
vel skilgreint hvaða þjónustu sjúkra-
hús á að veita kaupandanum vilja
stjórnendur sjúkrahúsa halda fram
að þótt ýmislegt ófyi-irsjáanlegt komi
upp séu þær breytingar ekki um-
fangsmeii-i en gengur og gerist meðal
annarra stóríyrirtækja. Því sé mjög
raunhæft að taka upp Qármögnunar-
kerfi þjónustusamninga. Þeii’ benda
einnig á að fieiri en ríkið geti keypt
þjónustu af sjúkrahúsunum, t.d.
tryggingafélög og með því að seljend-
ur þjónustunnar verði nokkrir og í
sumum tilvikum margir sé tryggt að
samkeppni ríki.
Blönduð kerfi
I nýútkominni skýrslu
Hagfræðistofnunar Há-
skóla íslands um fjár-
mögnunarleiðir í heil-
brigðisþjónustu eru rakt-
ar ýmsar leiðir og þai- kemur m.a.
fram að á hinum Norðui’löndunum
sé heilbrigðisþjónustan fjármögnuð
með föstum og breytilegum fjái’veit-
ingum. Fastur kostnaður við rekstur
sjúkrastofnana er fjármagnaður með
föstum fjárveitingum en breytilegar
fjárveitingar veittar til að standa
undir breytilegum kostnaði sem
ræðst af afköstum sjúkrastofnan-
anna.
Um fóst fjárlög segir að þrátt fyrir
að þau komi í veg fyrir að greiðslur
vaxi ótæpilega megi gera ráð fyrir þvi
að þegar fóstu fjárlögin hafi verið
ákveðin í upphafi hafi útreikningai’
oft byggst á óeðlilega háum kostnaði
fyrri ára. „Þannig er líklegt að fóst
fjárlög byggist á forsendum um of há-
ar greiðslur fyrir heilbrigðisþjónustu
vegna þess að forsendur fyrh’ út-
reikningum fjái’laganna eru aldrei
endurskoðaðar; nærri einungis er
tekið tillit til fjárlaga fyrra árs þegar
fjái’lögin eru ákveðin. Álykta má að
þrátt íyrir að fóst fjárlög geti komið í
veg fyrir aukningu útgjalda til heil-
brigðismála á hverjum tímapunkti, þá
koma þau ekki í veg fyrir að óhag-
kvæmni valdi of háum heildarútgjöld-
um.“ Þá segh’ að stjórnunarkostnaður
sé lágur sem geti talist til kosta kerf-
isins. „Föst fjárlög eru æskilegt kei’fi
ef markmiðið er að koma í veg fyrir
aukningu kostnaðar með litlum
stjórnunai’kostnaði og án þjónustu
vel menntaðs vinnuafls. Það er því
ekki tilviljun að þetta kerfi er einkum
notað í vanþróuðum löndum."
Eins og almenn
fyrirtæki
Um þjónustusamninga segh’ með-
al annars í skýrslunni: „Með þessum
hætti breytist rekstrai’umhvei’fi
sjúkrahúsanna frá því að vera
stjórnað af hinu opinbera í að vera
eins konar fyrh’tæki sem rekið er á
svipuðum forsendum og almenn fyi’-
h’tæki. Starfsemi sjúkrahúsanna er
ekki lengur takmörkuð við þann
þrönga stakk sem föst fjárlög sníða
þeim, heldur hafa þau meira svigním
til að fá greitt fyrh’ þá þjónustu sem
þau í raun og veru veita.“
I skýrslunni er talið að hag-
kvæmara sé að nota blandað greiðslu-
kei’fi í stað þess að reiða sig á eitt
kerfi, með þvi megi sneiða hjá ókost-
um hvers kerfis án þess að fórna
kostunum. Ekki eru taldir sjáanlegh’
annmarkai’ á því að taka upp hérlend-
is þessi flóknari greiðslukei’fi en þó
bent á að vegna smæðar þjóðarinnar
verði aldrei mikil innbyrðis sam-
keppni milli stofnana. Án samkeppni
sé hætta á að greiðslukerfi sem stuðla
eigi að samkeppni verði til þess að
einokun myndist sem geti haft í fór
með sér hærri kostnað og minni gæði.
„Nægjanleg samkeppni er grundvöll-
ur þess að kerfi þjónustugjalda leiði
ekki til veiri þjónustu við sjúklinga.
Sjúki-astofnun í einokunaraðstöðu
gæti notfært sér markaðsaðstöðu
sína í samningum við ríkisvald og
þjónustu við sjúklinga. Slíkh’ samn-
ingar og verðlagning þjónustu er ein-
ungis réttlætanleg þai’ sem margir
aðilai’ geta keppt um hylli sjúklinga
og heilbrigðisyfii*valda.“
Þá segir í skýrslunni að nauðsyn-
legt sé að endurskoða uppbyggingu
alls heilbrigðiskei’fisins í landinu til
að unnt sé að koma á sem hag-
kvæmustum rekstri. Lokaorð henn-
ar eru: „í ljósi efnahagslegrar þró-
unar og menntunarstigs íslensku
þjóðarinnar má segja að unnt væri
að auka hagkvæmni í rekstri sjúkra-
stofnana með því að byggja fjár-
framlög til þeirra á blöndu fastra og
breytilegra fjárlaga."
Segja má að almenn þróun í þjóð-
félaginu styrki þróun í þessa átt í
heilbrigðiskerfmu einnig. Áhugi er
fyrir því að snúa frá ríkisrekstri á
svo mörgum sviðum og fmna frjáls-
ari rekstrarform. í heilbrigðiskerf-
inu eru þessir möguleikar víða fyrir
hendi.
I lokin má minnast á annan vanda
sem hefur áhrif á stjóm sjúkrahús-
anna og kannski ekki siður
starfsandann og hefur síðustu miss-
erin valdið truflunum í rekstri heil-
brigðisstofnana. Gerði Magnús
Skúlason, framkvæmda-
stjóri fjármála og rekstr-
ar á SHR, þetta að um-
talsefni í erindi sínu á
fundi forstöðumanna
sjúkrahúsa: „í hinum op-
inbera rekstri heilbrigðis-
þjónustunnar koma t.d. glögglega í
Ijós hin sterku stéttarlegu áhrif heil-
brigðisstétta á allan rekstur heil-
brigðisstofnana. Þessi stéttai’legu
áhrif virðast oft og tíðum ráða mehm
um rekstur stofnana en stjórnskipu-
lag og stjórnunarhættir. Hagkvæm-
ur rekstur á því oft og tíðum erfiðara
uppdráttar en í öðrum rekstrarform-
um.“
í hnotskurn: Gamall og nýr fjár-
hagsvandi blasir við. Lausnir geta
verið: Aukið fjárframlag, aukinn nið-
urskurður, minni þjónusta, upp-
stokkun á fjárveitingakerfinu og
kannski fleiri kerfum eða blanda úr
þessu öllu. Spurning er hvort stjórn-
endur spítalanna þrýtur örendið í
þessum efnum áður en lausnin á
fjárhagsvandanum er fengin.
Meiri áhrif
frá stéttum
en stjórn-
skipulagi?
Síaukin eftir-
spurn en
útgjöld
hækka lítið