Morgunblaðið - 30.03.2001, Page 35

kerfi og það er aðeins á Norður-
löndum sem vísir er að slíkum
gæðakerfum.
Verklagsreglur við útgáfu
lofthæfiskírteinis
Fastmótaðar reglur gilda um það
hvernig flugvél fær nýskráningu og
lofthæfiskírteini á Íslandi. Við ný-
skráningu og umsókn um lofthæfi-
skírteini fyrir TF-GTI var öllum
þeim skilyrðum sem talin eru upp
hér að neðan fullnægt. Að auki hafði
flugvélin farið í sk. 50-tíma skoðun
hinn 1. ágúst 2000, eða viku áður en
hún fórst.
Þegar lítil einföld flugvél er flutt til
landsins frá Bandaríkjunum (ekki úr
JAR umhverfi) er skráningar og loft-
hæfiferlið eftirfarandi:
Nýskráning:
(Fyrir flugvélar með tegundarskírteini
sem Flugmálastjórn hefur metið gilt.)
1. Útfyllt umsóknareyðublað um ný-
skráningu.
2. Núverandi eigandi verður að
leggja fram afsal (Bill of Sale) frá
síðast skráða eiganda stílað á nafn
kaupandans.
3. Ef skráningarskírteinið (gefið út
af Flugmálastjórn Bandaríkjanna,
FAA, í þessu tilviki) er fyrir hendi
þá kemur fram á því hver skráði
eigandinn var. Ef það er ekki fyrir
hendi er upplýsingar þar um að
finna á Netinu. Allar upplýsingar
er varða veð og eldri skráningar er
hægt að fá hjá skráningarstofu
FAA í Oklahoma City.
4. Tilkynning um afskráningu frá
skráningarstofu FAA í Oklahoma
City ásamt staðfestingu á stöðu
veðbanda.
5. Staðfesting um að eigandinn sé ís-
lenskur.
6. Leyfisbréf fyrir radíóstöð í flugvél
frá Póst- og fjarskiptastofun.
7. Flughandbók (AFM). Hér nægir
að hún sé sýnd þegar flugvélin er
tekin út.
8. Staðfesting frá tryggingarfélagi
um að vélin sé tryggð lögmæltum
vátryggingum á nafn eiganda/
flugrekanda.
9. Staðfesting um að flugvélin hafi
fengið tollmeðferð.
Lofthæfiskírteini:
Þegar skráningarferlinu er lokið
kemur að útgáfu lofthæfiskírteinis
(atvinnuflug):
1. Útfyllt umsóknareyðublað um út-
gáfu lofthæfiskírteinis frá sam-
þykktri JAR 145 viðhaldsstöð.
2. Allar dagbækur (fyrir skrokk,
hreyfil og loftskrúfu) eru lagðar
fram ásamt lofthæfilýsingu og
gildum lista yfir stöðu lofthæfifyr-
irmæla.
3. Viðhaldsáætlun þarf að leggja
fram til samþykktar.
4. Gild vigtar- og jafnvægisskýrsla.
5. Staðfesting um að ákveðin mæli-
og leiðsögutæki hafi verið kvörðuð
ef nota á flugvélina í blindflugi og
komið sé að slíkri kvörðun í sam-
ræmi við viðhaldsskrá.
Þegar flugvél er tilbúin til skoð-
unar fer eftirlitsmaður lofthæfideild-
ar og skoðar hana með tilliti til al-
menns ástands og alls búnaðar.
Hinn 1. ágúst 2000 gekkst TF-GTI
undir 50-tíma skoðun. Í þeirri skoðun
var flugvélin og helstu kerfi hennar
skoðuð, loftsía og kerti hreinsuð og
prófuð, skipt um olíusíu og ýmislegt
annað yfirfarið. Eldsneytissíur voru
skoðaðar, stilling á eldsneytisloka
skoðuð, hjólabúnaður og stjórntæki
skoðuð og fleira. Engar bilanir höfðu
verið skráðar í gögn flugvélarinnar
né tilkynntar til stofnunarinnar.
Eftirlit Flugmálastjórnar
með flugrekendum
Ellefu manns í fullu starfi og einn í
hlutastarfi sinna öllu því fjölbreytta
eftirliti sem er á vegum Flugmála-
stjórnar. Stofnunin hefur eftirlit með
lofthæfi og viðhaldi 43 flugvéla sem
eru þyngri en 10 tonn og 27 smærri
loftförum hjá 14 flugrekendum. Stór
hluti stærri flugvélanna er í rekstri í
útlöndum. Þá hefur Flugmálastjórn
eftirlit með handhöfum rúmlega
2.500 flugskírteina. Það gefur því
augaleið að eftirlit með þessu öllu
verður að byggjast á trausti á því að
þeir sem hafa fengið tiltekin réttindi
vinni eftir þeim reglum sem settar
hafa verið.
Meginþunginn í eftirliti stofnunar-
innar felst í því að tryggja að ein-
göngu þeir fái heimild til flugrekstr-
ar, viðhalds og flugs sem uppfylla
tiltekin skilyrði. Síðan er stöðugt
fylgst með því hvort þessi skilyrði
séu til staðar á öllum sviðum. Til að
stunda flugrekstur þarf bæði flug-
rekendaskírteini (AOC) sem snýr
einkum að flugöryggislegum atriðum
og flugrekstrarleyfi sem tekur m.a. á
eignarhaldi og á fjárhagslegum at-
riðum. Enginn getur fengið flug-
rekstrarleyfi án þess að hafa flugrek-
endaskírteini, sem á að tryggja að
öryggisatriðum sé fullnægt.
Eftir að gengið hefur verið úr
skugga um að á öllum sviðum flug-
rekstrarins séu aðilar með lögbundin
réttindi og að reksturinn sjálfur hafi
nauðsynleg leyfi, er því treyst að
reksturinn fari fram eftir faglegum
reglum. Síðan eru gerðar reglulegar
úttektir, skoðanir og óformlegar at-
huganir á því hvort verið sé að vinna
eftir settum reglum. Eftirliti Flug-
málastjórnar má því að mörgu leyti
líkja við heilbrigðiseftirlit með mat-
vælum, þar sem treyst er á innra eft-
irlit en fulltrúar heilbrigðiseftirlits-
ins eru ekki á hverjum vinnustað að
fylgjast með.
Flugöryggissvið Flugmálastjórn-
ar sætir einnig reglulegu eftirliti af
hálfu JAA. Á rúmlega 12 mánaða
fresti koma sérfræðingar frá JAA og
taka út hvernig stofnunin stendur að
eftirliti með viðhaldsaðilum svo og
viðhaldi JAR OPS 1 flugrekenda.
Sérfræðingarnir fara einnig með
fulltrúum Flugmálastjórnar í úttekt-
ir til nokkurra aðila. Þessi úttekt tek-
ur um eina viku. Það sama gildir
varðandi útgáfu skírteina og eftirlit
með flugskólum.
Viðbótareftirlit í
Vestmannaeyjum
Undanfarin fimm ár hefur Flug-
málastjórn sent starfsmenn til Vest-
mannaeyja í tengslum við þjóðhátíð-
ina. Meginhlutverk þeirra hefur
verið að stjórna umferð fólks á flug-
hlaði og í flugstöðinni, sem og að líta
eftir því að flugmenn án réttinda til
flutningaflugs væru ekki að fljúga
með fólk gegn gjaldi.
Á þjóðhátíðinni 2000 voru sjö
starfsmenn á vegum Flugmála-
stjórnar í Vestmannaeyjum. Einn sá
um umferðarstjórnun á flughlaði og
bruna- og björgunarmál flugvallar-
ins. Hann hafði annan með sér í um-
ferðarstjórnun á flughlaðinu en sá
maður var einnig flugvallarvörður
ásamt öðrum starfsmanni. Tveir
slökkviliðsmenn voru í þessum hópi
og einn maður sá um öryggismál í
flugstöðinni. Sjöundi maðurinn var
framkvæmdastjóri flugvallarsviðs
umdæmisins og sá hann um yfir-
stjórn þessa hóps. Mánudaginn 7.
ágúst naut hópurinn aðstoðar
tveggja sérþjálfaðra lögreglumanna
Ríkislögreglustjóra.
Starfssvið þessara manna var að
annast öryggisgæslu gagnvart far-
þegum á flughlaði og í flugstöð,
bruna- og björgunarmál flugvallar-
ins, eftirlit með flugbrautum, þá hafa
þessir starfmenn reynt að fylgjast
með því að ekki væru flugmenn að
fljúga með farþega gegn gjaldi sem
ekki höfðu til þess tilskilin réttindi.
Flug TF-GTI frá Vestmanna-
eyjum til Reykjavíkur
TF-GTI fékk heimild til flugtaks
frá Vestmannaeyjum klukkan
20:04:58 mánudaginn 7. ágúst og gaf
upp að áætlaður flugtími til Reykja-
víkur væri 30 mínútur, flugþol væri
tveir og hálfur tími og um borð væru
flugmaður og fimm farþegar. Rétt
um 35 mínútum síðar fórst flugvélin í
Skerjafirði eða klukkan 20:35:04.
Á leið sinni til Reykjavíkur talar
flugmaður TF-GTI fyrst við flug-
turninn í Vestmannaeyjum, síðan
Reykjavík–aðflug (APP) og loks við
flugturninn í Reykjavík. Þegar flug-
vélin nálgaðist Reykjavík er ekkert
við flug hennar að athuga og ekkert í
samskiptum flugmanns og flugturns,
sem bendir til annars en flugið væri
með eðlilegum hætti. Flugvélin var
þ.a.l. ekki í neinni nauð þegar hún var
í aðflugi að Reykjavíkurflugvelli.
Þetta er rétt að hafa í huga í ljósi
þeirrar gagnrýni sem fram hefur
komið á að flugmaðurinn hafi verið
beðinn um að taka hring vegna um-
ferðar og þegar honum er síðar sagt
að hætta við lendingu.
Í aðflugi að Reykjavíkurflugvelli
var flugmaður TF-GTI beðinn að
koma sunnan og vestan við Reykja-
víkurflugvöll vegna annarrar um-
ferðar sem var að koma úr norðri og
þar sem skyggni hafði versnað vegna
rigningarskúra norðan flugvallar.
TF-GTI gerði enga athugasemd við
það.
Þegar TF-GTI var að nálgast loka-
stefnu við Örfirisey var flugumferð-
arstjóranum ljóst að fyrir heildar-
stjórn umferðarinnar var einfaldast
að láta TF-GTI gera vinstri hring og
koma inn á eftir Íslandsflugi 753.
Þetta mat byggðist á því að TF-GTI
var í sjónflugi og bar að halda sig í
sjónflugsskilyrðum og gat því gert
þá vinstri beygju sem honum var gef-
in og komið á eftir Íslandsflugi 753.
Ef Íslandsflugi 753 hefði verið gert á
þessum tíma að gera fráhvarfsflug
hefði heildartöf umferðarinnar orðið
mun meiri.
Sjónflugsreglurnar segja að í því
loftrými sem TF-GTI var á þessum
tíma í flugstjórnarsviði Reykjavíkur
(tegund D) skuli lárétt fjarlægð frá
skýjum vera 1.500 metrar og lóðrétt
fjarlægð 1.000 fet. Skyggni skal að
lágmarki vera 5 kílómetrar. Til að
sjónflugsskilyrði teljist vera í flug-
stjórnarsviðinu má skýjahula ekki
vera meira en hálfskýjað (5⁄8) neðan
við 1.500 fet.
Opinber veðurskeyti frá Veður-
stofu Íslands klukkan 20:00 og 21:00
gefa eftirfarandi:
Klukkan 20:00
Vindur 130 gráður 10 hnútar
skyggni meira en 10 kílómetrar rign-
ingarskúrir í grennd léttskýjað (1⁄8 til
2⁄8) í 1.600 fetum hálfskýjað (5⁄8 til 7⁄8) í
3.200 fetum hiti 12 gráður daggar-
mark 10 gráður loftþrýstingur
(QNH) 1.014 hectopascal.
Klukkan 21:00
Vindur 100 gráður 8 hnútar
skyggni 9 kílómetrar lítils háttar
súld og mistur léttskýjað (1⁄8 til 2⁄8) í
1.000 fetum hálfskýjað (5⁄8 til 7⁄8) í
2.600 fetum alskýjað (8⁄8) í 3.100 fet-
um hiti 11 gráður daggarmark 10
gráður loftþrýstingur (QNH) 1.013
hectopascal.
Eins og að ofan greinir uppfylltu
veðurskilyrði það að flug TF-GTI
væri framkvæmt í samræmi við sjón-
flugsreglur.
Við aðskilnað flugvéla á flugbraut-
um gildir eftirfarandi (grein 352.2
MANOPS – Starfsreglur flugum-
ferðarstjórnar):
Aðskilja skal vél í lendingu frá vél
sem áður er lent og notað hefur sömu
flugbraut með því að tryggja að
seinni vélin fari ekki yfir lendingar-
þröskuld fyrr en eitt af eftirfarandi
skilyrðum er til staðar.
1. Fyrri vélin er lent og hefur ekið
útaf flugbrautinni.
2. Fyrri vélin er lent eða er yfir flug-
brautinni, og
a. Er í nægjanlegri fjarlægð frá
lendingarþröskuldi til að seinni
vélin geti lent og lokið sínu
lendingarbruni án þess að það
minnki öryggi; og
b. Seinni vélin sé látin vita af stað-
setningu fyrri vélarinnar og
hvað hún hyggist fyrir.
Þar sem þessi skilyrði voru ekki til
staðar þegar TF-GTI nálgaðist flug-
brautina var honum sagt að hætta
við lendingu og fljúga annan umferð-
arhring.
Hér á eftir eru útskriftir á þeim
samtölum sem fóru fram milli TF-
GTI, flugturns í Vestmannaeyjum,
Reykjavík-aðflugs og flugturns í
Reykjavík mánudaginn 7. ágúst
2000.
GREINARGERÐ
MORGUNBLAÐIÐ FÖSTUDAGUR 30. MARS 2001 35
Eftirfarandi er greinargerð flug-
málastjóra til samgönguráðherra:
Samgönguráðherra
Hr. Sturla Böðvarsson
Hafnarhúsinu við Tryggvagötu
101 Reykjavík
Reykjavík, 29. mars 2001
Vísað er til bréfs ráðherra dags.
24. þ.m. þar sem leitað er umsagn-
ar stofnunarinnar um hvort ávirð-
ingar á hendur LÍO ehf. sem fram
komi í skýrslu rannsóknarnefndar
flugslysa útgefinni 23. mars 2001
um flugslys það sem varð í Skerja-
firði hinn 7. ágúst sl. gefi sam-
gönguráðuneytinu efni til upp-
sagnar tveggja samninga sem
ráðuneytið er bundið flugrekand-
anum, annars vegar um áætl-
unarflug milli Reykjavíkur og
Gjögurs, en hins vegar um áætl-
unarflug á Vestfjarðasvæði og Suð-
ursvæði. Þá er því jafnframt beint
til stofnunarinnar að hún hugi sér-
staklega að því hvort fullnægt sé
skilyrðum flugrekstrarleyfis hlut-
aðeigandi, samkvæmt ákvæðum
IX. kafla loftferðalaga.
Greindir samningar greina upp-
sagnarheimildir ráðuneytinu til
handa, að fenginni umsögn Flug-
málastjórnar Íslands, í þeim til-
vikum að flugrekandinn hljóti dóm
vegna vanrækslu í flugrekstri eða
hafi með sannanlegum hætti gerst
sekur um alvarlega siðferðilega
eða faglega misbresti í flugrekstri.
Ekki kemur skýrt fram í samning-
unum að þessar ástæður réttlæti
fyrirvaralausa uppsögn en þeirra
er þó getið í tengslum við heimildir
til fyrirvaralausrar uppsagnar og
af samhenginu virðist mega ráða
að sú sé meiningin.
Gagnkvæmur uppsagnarfrestur
samningsins um Vestfjarða- og
Suðursvæði er 9 mánuðir, en Gjög-
ursamningurinn geymir svohljóð-
andi heimild: Samgönguráðuneytið
að fenginni umsögn Flugmála-
stjórnar getur einnig frestað efnd-
um samnings lendi flugvélar flug-
rekandans í óhappi eða flugatviki,
sem gæti hafa leitt til dauðsfalls.
Þessi ógilding getur varað uns
skorið hefur verið úr um hvort
flugrekandinn verði sakfelldur.
Slysið er í rannsókn að hætti
laga um meðferð opinberra mála.
Engar ákærur hafa enn verið gefn-
ar út, þaðan af síður kveðnir upp
dómar. Fyrri tilvísun ofan-
greindrar uppsagnarheimildar,
þeirrar sem greinir í 2. mgr. bréfs
þessa, getur því ekki átt við og
kemur því sú seinni, um sann-
anlega misbresti, til skoðunar.
Í reglugerð um flutningaflug nr.
641/1991 sem gildir um hlutaðeig-
andi flugrekstur segir í gr. 4.6.3:
Flug skal ekki hefja fyrr en gengið
hefur verið úr skugga um að elds-
neytis- og olíubirgðir flugvélar-
innar séu nægilegar til að tryggt sé
að ljúka megi fluginu örugglega. Í
þessu sambandi skal taka tillit til
veðurskilyrða og allra tafa sem bú-
ist er við á flugi. Þá skal einnig hafa
meðferðis varaforða til að vera
viðbúinn óvæntum atvikum. Nán-
ari fyrirmæli um varaforðann eru
síðan gefin í greininni.
Þá er boðið í grein 4.3.3 að leið-
arflugáætlun skuli gerð fyrir sér-
hvert flug. Gerð leiðarflugáætl-
unar útheimtir að sérstakur
gaumur sé gefinn að flugþoli, elds-
neyti um borð og áætlaðri elds-
neytisnotkun.
Allt frá því að slysið varð hefur
legið fyrir að ekki var af hálfu flug-
rekandans nægjanlega framfylgt
gildandi starfsreglum sem ætlað
var að tryggja farsælar lyktir sér-
hvers flugs hlutaðeigandi loftfars.
Til dæmis voru leiðarflugáætlanir
ekki gerðar. Í þessu felst alvarleg
vanræksla á faglegum grundvall-
arþætti í flugrekstri. Sú staðreynd
að samkvæmt ákvæðum 41. gr.
loftferðalaga er það flugstjórinn
sem ber ábyrgð á ferðbundnu loft-
hæfi loftfarsins upphefur ekki
ábyrgð flugrekandans, en nefnd
fyrirmæli laganna lúta að því, að
flugstjóra ber fyrir hvert flug að
yfirfara þau atriði sem lúta að ferð-
bundnu lofthæfi og hann getur
kynnt sér. Ferðbundið lofthæfi fel-
ur í sér að flug sé réttilega og vand-
lega undirbúið þannig að því megi
ljúka farsællega. Í þessu sambandi
eru eldsneytisbirgðir og áætluð
eldsneytiseyðsla að sjálfsögðu
grundvallaratriði. Þrátt fyrir að
loftferðalög leggi þessa ábyrgð á
flugstjóra verður ekki framhjá því
litið að flugrekanda er ætlað að
fylgja fram starfsreglum sem
tryggja að starfsmenn hans, þ.m.t.
flugstjórar, sinni skyldum sínum.
Flugrekstrardeild flugörygg-
issviðs stofnunarinnar fram-
kvæmdi strax eftir slysið skoðun
hjá flugrekandanum og gerði síðan
formlega úttekt á flugrekstrinum
nokkru eftir slysið, sem fylgt var
eftir, m.a. með úttektum í árslok. Í
framangreindri skoðun kom í ljós
að tilskilin flugrekstrargögn fyrir
loftför í rekstri voru fyrir hendi og
virkt flugrekstrarkerfi varðandi
reglubundna starfsemi félagsins.
Þau frávik sem fram komu í úttekt-
inni í september var endanlega lok-
ið við að lagfæra af hálfu flugrek-
andans í sl. janúarmánuði. Tilefni
til sviptingar flugrekstrarleyfis af
þessum orsökum var því ekki fyrir
hendi og seinni úttektir gáfu ekki
efni til slíkra viðbragða.
Í tilefni tilvitnaðs bréfs ráðherra
gerði Flugmálastjórn sérstaka og
ítarlega úttekt dagana 27. og 28.
mars. Vart varð nokkurra frávika
en ekkert þeirra var alvarlegt. Til
flugrekstrarleyfissviptingar á
grundvelli flugöryggislegra sjón-
armiða hefur því ekki komið.
Áfram verður sérstaklega fylgst
með flugrekstri umrædds flugrek-
anda og frekari úttektir gerðar.
Aðhald að rekstri allra flugrek-
enda, sem enn haga ekki rekstri
sínum skv. reglum JAR-OPS 1, var
hert í kjölfar slyssins, m.a. með
aukinni tíðni skoðana, og mun það
átak vara fram til þess tíma, að
þessum reglum hefur að öllu leyti
verið komið í framkvæmd.
Svo sem fyrr segir sætir slysið
opinberri rannsókn. Að tilhlutan
Flugmálastjórnar rannsakar lög-
reglan einnig meint brot flug-
rekstrarstjóra félagsins sem flug-
stjóra í tiltekinni ferð sama dag og
slysið varð og varðar sú rannsókn
m.a. flutning farþega án tilskilins
öryggisbúnaðar. Fyrir handhöfum
ákæruvaldsins liggur að rannsókn
lokinni að taka afstöðu til máls-
höfðana og hvaða kröfur verða
hafðar uppi af þess hálfu, þ.m.t.
hvort flugrekstrarleyfissviptingar
verður krafist í refsiskyni, en Flug-
málastjórn er ekki til þess bær að
beita slíkum viðurlögum.
Þær ávirðingar sem á flug-
rekstrarstjóra eru bornar eru hins
vegar svo alvarlegar að til hæf-
isbrests hans til að gegna þessu
starfi kann að koma. Flugrekstar-
stjóri verður að njóta óskoraðs
trausts Flugmálastjórnar. Sé rök-
studd ástæða til að vantreysta hon-
um brestur hæfi hans. Hæf-
isbrestur flugrekstrarstjóra leiðir
af sér afturköllun flugrekanda-
skírteinis félagsins, nema nýr verði
til þess ráðinn og þá aðili sem
Flugmálastjórn samþykkir og get-
ur borið óskorað traust til. Falli
flugrekandaskírteinið úr gildi
verður réttinda skv. flugrekstr-
arleyfinu ekki neytt meðan það
ástand kann að vara.
Virðingarfyllst,
Þorgeir Pálsson
flugmálastjóri
Bréf flugmálastjóra
til samgönguráðherra