Læknablaðið - 15.09.1991, Blaðsíða 43

LÆKNABLAÐIÐ
279
sjálfnæmisblóðflögufæð og BVK er talið,
að Fab hluti mótefnis bindist eðlilegum
eða kínín-umbreyttum mótefnisvökum
á blóðfiögum og Fc viðtæki á einkjama
gleypnifrumum, aðallega í milta og lifur,
fjarlægi blóðflögurnar með fylgjandi
blóðflögufæð og blæðingahættu (60). Margar
rannsóknir hafa hinsvegar sýnt að IgG-
mótefni einangruð úr sermi sjúklinga með
BVH (4,18,49,50, 54-56), en sjaldnar IgM
(19), valda samloðun eðlilegra blóðfiaga
í tilraunaglösum sé heparín fyrir hendi.
Mótefnin virðast ýmist verka sem veikir
eða sterkir fiöguhvatar því grjónalosun og
samloðun verður ýmist eftir TxA2-háðum eða
TxA2-óháðum leiðum (4,47,61).
Sumir höfundar telja, að mótefni bundin
heparíni (ónæmisflækjur) valdi samloðun
blóðflaga í nægum mæli til að stífla æðar
og fækka blóðflögum samtímis (4,5,49,51).
Því til stuðnings eru rannsóknir á semii
BVH sjúklinga þar sem C-14 serótónín
mælingum var beitt til að sýna fram á,
að flögugrjónalosun varð eingöngu við
lyfjafræðilegan blóðstyrk heparíns en ekki
við hærri styrk (antigen excess) (5,49,50).
Losun varð einnig því aðeins að Fc hluti
mótefnis tengdist blóðflögum, því einættuð
(monoclonal) mótefni gegn Fc viðtækjum á
blóðflögum komu í veg fyrir losun serótóníns
(49). Bendir hvort tveggja eindregið til
ónæmisflækju svörunar, sem er mjög háð
hlutfalli styrks mótefnis og mótefnisvaka, en
ónæmisflækjur bindast frumum með tengingu
Fc hluta mótefnis við sérhæfð viðtæki á
frumuhimnum (59). Sömu niðurstöður hafa
fengist á óháðri rannsóknastofu með svipuðum
aðferðum (51) og niðurstöður frá þeirri
rannsóknastofu benda til óvenju mikillar þéttni
Fc viðtækja á flöguhimnum sjúklinga með
BVH (62). Fyrri rannsóknir höfðu áður sýnt,
að heparín háða mótefnið virkjar klassíska
komplement-kerfið, sem er dæmigert fyrir
ónæmisflækjusvörun (4,54,57,59).
Þótt samloðun af völdum ónæmisflækja
kunni að skýra blóðflögufæð á sannfærandi
hátt, er þó óvíst að segamyndun í stærri
æðum við BVH skýrist á sama hátt, enda
eru engin önnur dæmi slíks. Til dæmis veldur
segamyndandi blóðflögufæð (TTP), sem er
sjaldgæft dæmi um hömlulausa viðloðun
(agglutination, adhesion) blóðflaga, eingöngu
lokunum smáæða og eru einkenni ólík (63).
Ein rannsókn bendir til þess, að við BVH
bindist mótefnin heparíni (eða heparan
súlfati) á æðaþelsfrumum og valdi skemmd
á frumumunum og losun vefjaþáttar (tissue
factor). Vefjaþáttur valdi virkjun sjöunda
storkuþáttar á yfirborði æðaþelsins, og þar af
leiðandi segamyndun (57).
Reyndar er hugsanlegt, að báðar ofangreindar
hugmyndir um meingerð séu samræmanlegar
á eftirfarandi hátt: I fyrsta lagi er vitað
að heparín binst frumuhimnum á bæði
blóðflögunt og æðaþelsfrumum (10,56). í
öðru lagi er það vel þekkt að heparínháð
mótefni valda grjónalosun og samloðun
(4,49,51,54,56,64) að því er virðist með
tengingu við Fc viðtæki (49,51). I þriðja
lagi geta ónæmisflækjur valdið framleiðslu
vefjaþáttar í ræktuðum æðaþelsfruntum
(57,65). Er því hugsanlegt, að Fab hluti
mótefnis bindist heparíni á blóðflögum og
æðaþelsfrumum, og Fc hluti mótefnisins
tengist síðan frumuhimnunni með víðtækum
afleiðingum (10,49,57). Með öðruin orðum
verði segamyndunin óháð blóðflögufæðinni.
en einnig af völdum mótefnis gegn heparíni.
GREINING
Greining BVH er untfram allt klínísk og
byggir á sögu, líkantsskoðun og vandlegri
athugun á lyfjablöðum. Sérstaklega þarf
að kanna hvort æðaleggir innihaldi heparín
þar sem vel þekkt er, að lágmarksskammtar
heparíns geta valdið sjúkdómnum (35-37).
I mismunagreiningu verður að hafa í huga
blóðsýkingar (sepsis), útbreidda segamyndun
(DIC) og önnur lyf (8,10). Blóðflögutalningu
skal gera reglulega meðan sjúklingar eru
á heparíni og skilyrðislaust ef sjúklingur á
heparíni fær merki um nýja segamyndun eða
drep (7,9,10). Mælingar á blóðflögubundnum
mótefnum hjálpa ekki vegna ósérhæfis,
þótt þau séu hækkuð í flestum sjúklingum
(10). Mælanleg hé'parínháð samloðun og/eða
grjónalosun eðlilegra blóðflaga í senni
sjúklinga styður greininguna, en greiningin
skyldi þó ekki útilokuð á grundvelli neikvæðs
samloðunarprófs vegna ýmissa takmarkana
rannsóknarinnar (9,18,49,50,52,53,55,66).
MEÐFERÐ
Margvíslegri meðferð hefur verið lýst á
BVH í birtum sjúkratilfellum með gömlum
og nýjum lyfjum, en engar framskyggnar