Læknablaðið - 15.09.1991, Blaðsíða 42

278
LÆKNABLAÐIÐ
(30-34). Sömuleiðis eru dæmi um BVH við
lágmarksskammta, til dæmis við notkun
heparínskols og heparínhúðaðra æðaleggja
(35-37).
Sjúklingum með BVH blæðir sjaldan
alvarlega, þótt blæðingum hafi verið lýst
(10,20,31,38,39). Um það bil einn af hverjum
fimm sjúklingum reynist hinsvegar hafa nýja
segamyndun þegar blóðflögufæð greinist, þrátt
fyrir mælanlega fullkomna blóðþynningu,
og leiðir segamyndunin til dauða í helmingi
sjúklinganna (3-6). Segamyndun verður
einkum í slagæðum (6,7,19), en sjaldnar
bláæðum (9,10,19). Blæðidrep í nýmahettum
er stundum talið verða vegna segamyndunar í
nýrnahettubláæðum (31,38,39). Húðdrepi hefur
einnig verið lýst í nokkrum tilfellum (40-43).
SAMLOÐUN BLÓÐFLAGA
Til að varpa ljósi á meingerð, greiningu og
meðferð blóðflögufæðar og segamyndunar
vegna heparíns er nauðsynlegt að stikla á
stóru um samloðun blóðflaga, en nákvæmari
lýsingu má finna í nýlegum greinum og
bókaköflum (44-46). Samloðun (kekkjun,
aggregation) blóðflaga er mikilvægur
þáttur við myndun blóðstorku, og fylgir
undir venjulegum kringumstæðum í kjölfar
viðloðunar blóðflaga (adhesion) við von
Willenbrandsþátt og kollagen í særðum
æðavegg. Samloðunin er afleiðing flókins
ferlis flöguhvatningar af völdum veikra hvata
(t.d. ADP og adrenalíns) eða sterkra hvata
(t.d. þrombíns og kollagens).
Veikir hvatar í lágum styrk geta valdið
takmarkaðri samloðun blóðflaga (primary
wave aggregation), sem er afturkræf innan
fárra mínútna því grjónalosun (platelet release
reaction) verður ekki. Veikir hvatar í hærri
styrk hvetja hinsvegar sérstök viðtæki á
frumuhimnu flögunnar, sem veldur losun
arakidón-sýru úr flöguhimnunni inn í umfrymi
hennar. Fyrir tilverkan syklóoxýgenasa
og þromboxan synthetasa er þromboxan
A2 (TxA2) framleitt, en TxA2 er ásamt
þrombíni og kollageni sterkur flöguhvati.
Sterkir flöguhvatar tengjast öðrum sérhæfðum
viðtækjum á frumuhimnunni og valda losun
díasýlglýseróls og inósitól þrífosfats inn í
umfrymi með meðfylgjandi virkjun prótín
kínasa C og hækkun á styrk kalkjóna í
umfrymi. Af þessu leiðir svo losun virkra efna
úr flögugrjónum, t.d. serótónins og ADP úr
þéttflögugrjónum (dense granules). ADP er
talið valda breytingu á fíbrínógen viðtækjum
á yfirborði flöguhimnunnar (GP Ilb/IIIa),
sem aftur leiðir til bindingar fíbrínógens og
samloðunar hvattra blóðflaga, því virkjuð
viðtæki margra blóðflaga geta bundist sömu
fíbrínógensameindinni (44-46).
Aspirín stöðvar virkni syklóoxýgenasa og
hindrar þar með grjónalosun vegna veikra
hvata í tilraunaglösum, en prostasyklín
hindrar alla grjónalosun bæði vegna veikra
og sterkra hvata að því er virðist með virkjun
adenyl syklasa og auknum styrk cAMP í
umfrymi, sem hindrar kalkjónaháð efnahvörf í
blóðflögum (44-48).
Samloðun blóðflaga er mæld beint með
Ijósgleypnimælingum (46) eða óbeint með
mælingum á grjónalosun blóðflaga (4,9,44).
Sé serótónín merkt með geislavirku kolefni
(C-I4) og innlimað í eðlilegar blóðflögur má
nota geislavirknimælingar sem mælikvarða
á grjónalosun og samloðun (4,5,49,50).
Hefur sú aðferð reynst næmari og sérhæfðari
við rannsóknir og greiningu BVH heldur
en ljósgleypnimælingar (4,49-51), en
aðferðin er flókin og hentar illa klínískum
rannsóknastofum.
MEINGERÐ
Við 2. gerð BVH er aukin umsetning á
blóðflögum (3,20). Flestar nýlegar rannsóknir
benda til mótefnissvörunar við tilurð
sjúkdómsins (4,18,19,49-57), þótt svörunin
sé nokkuð óvenjuleg (8,10) og aukaefni í
heparíni hafi áður verið talin hugsanleg orsök
segamyndunar í sumum sjúklingum (58). BVH
kemur venjulega fram á sjötta til tólfta degi
lyfjagjafar í sjúklingum, sem er gefið heparín
í fyrsta sinn, og gefur það út af fyrir sig
vísbendingu um frumónæmissvörun (primary
immune response) (59). Blóðflögubundið
mótefni mælist í flestum sjúklingum
(9,10,24). Heparín eykur bindingu mótefna
við blóðflögur, ef til vill vegna bindingar
heparínsins sjálfs við blóðfiögur (10,56).
Lág blæðingatíðni og segamyndun í stærri
æðum við BVH bendir þó til þess að
meingerðin sé ólík hefðbundnum dæmum
um mótefnisháða blóðflögufæð (60) eins
og sjálfnæmisblóðflögufæð (ITP) og
blóðflögufæð vegna kíníns (BVK). Við