Læknablaðið - 15.11.1994, Page 45

LÆKNABLAÐIÐ 1994; 80
477
□ ÁSKRIFTARBEIÐNI
□ BREYTING Á HEIMILISFANGI
□ Læknar □ Aðrir áskrifendur
Kennitala: I_I I I_I
Nafn:
Nýtt heimilisfang:
Eldra heimilisfang:
□ Áskrift greidd beint
□ Áskrift greidd af umboðsmanni á íslandi
Nafn umboðsmanns:
Heimilisfang:
Athugið: Áskrift verður að greiða fyrirfram.
Kr. 3.420 fvrir síðari hluta 1994.
Kr. 6.840 fvrir 1995,14% virðisaukaskattur innifalinn.