Læknablaðið - 15.03.1996, Page 22

212
LÆKNABLAÐIÐ 1996; 82
Kviðsjáraðgerð á botnlanga er örugg að-
gerð. Legudagar eru enn óverulega færri en
eftir opna aðgerð. Hins vegar koma sjúklingar
mun fyrr til vinnu. Enn sem komið er tekur
kviðsjáraðgerð lengri tíma. Við teljum kvið-
sjáraðgerð álitlegan valkost fyrir sjúklinga með
bráða botnlangabólgu, ekki síst í tilvikum þar
sem vafi leikur á greiningu.
Inngangur
Botnlangataka er ein algengasta bráðaað-
gerð sem framkvæmd er og hefur sáralítið
breyst í rúma öld (1). Fylgikvillar eru aðallega
sýkingar þar sem sárasýkingar sjást hjá 3-23%
sjúklinga háð sýklalyfjaforgjöf fyrir aðgerð (2).
í stórri sænskri rannsókn var skurðdauði hverf-
andi og legutími eftir opna aðgerð 5,3 dagar
(3).
Stórstígar framfarir urðu á kviðarholsað-
gerðum með tilkomu kviðsjár sem tengd er
myndavél og sjónvarpsskjá. Fleiri læknar gátu
fylgst með og tekið þátt í aðgerðinni á sjón-
varpsskjá. Þannig varð hægt að gera flóknari
kviðsjáraðgerðir en áður. Kviðsjártæknin hef-
ur þegar sannað gildi sitt við gallblöðruaðgerð-
ir (4). Rúm 12 ár eru síðan fyrsti botnlanginn
var fjarlægður með kviðsjá (5). Engu að síður
hefur kviðsjártækni ekki fest sig í sessi við að-
gerðir á botnlanga. Skýringin er aðallega sú að
ávinningur af kviðsjáraðgerð er ekki jafn aug-
ljós og við aðgerðir á gallblöðru, enda opin
gallblöðrutaka stór aðgerð.
Fjöldi rannsókna hefur sýnt að botnlanga-
taka með kviðsjá er örugg aðgerð og tæknilega
framkvæmanleg (6-12). Verkir í skurðsári eru
minni og legutími sjúklinga styttri (6-8,12) en
eftir opna aðgerð. Rannsóknir benda einnig til
þess að sýkingar í skurðsárum séu fátíðari
(6,7).
Veikindaforföll eru mikilvæg því að ungt
vinnufært fólk er stór hluti sjúklinga með
botnlangabólgu. Valdi kviðsjáraðgerð minna
álagi fyrir sjúklinga en opin aðgerð, ættu veik-
indaforföll að minnka. Rannsóknir sem gerðar
hafa verið benda til þess að svo sé, en fæstar
hafa verið slembaðar (6-8).
Tilgangur rannsóknarinnar var að kanna
hvort kviðsjáraðgerð leiddi til styttri legu og
minni veikindaforfalla en opin aðgerð.
Efniviður og aðferðir
Á 15 vikna tímabili, frá 22. mars til 7. júlí
1993, greindust 40 sjúklingar (15 ára og eldri)
klínískt með botnlangabólgu á Landspítala og
voru undirbúnir fyrir bráðaaðgerð. Sjúklinga-
hópurinn var samfelldur (consecutive materi-
al). Sjúklingarnir völdust til hefðbundinnar
botnlangatöku eða kviðsjáraðgerðar með lok-
uðum bréfum (closed envelope ramdomisa-
tion) og voru 20 sjúklingar í hvorum hópi.
Sjúklingarnir fengu sýklalyf í æð fyrir aðgerð
(Augmentin®,l g í æð). Sýklalyfjagjöf var hald-
ið áfram í einn til níu daga eftir aðgerð ef drep
(gangren) eða rof (perforatio) var í botnlang-
anum.
Magaslanga og þvagleggur voru sett í alla
sjúklinga sem fóru í kviðsjáraðgerð, en hvort
tveggja var síðan fjarlægt strax að aðgerð lok-
inni. Loftnál (Veress needle) var stungið í
gegnum kviðvegg og kviðarholið fyllt af lofti
upp að ákveðnum þrýstingi (15 mm Hg). Síðan
var 10 mm holsting (trochar) (Endotrocar®,
Autosuture) stungið í gegnum kviðvegg fyrir
neðan nafla. Kviðsjá (10 mm, 0°, Karl-Storz)
var komið fyrir í gegnum naflarörið og hún
tengd myndavél (video) sem tengd var sjón-
varpsskjá. Því næst var 5 mm holsting stungið í
miðlínu ofan þvagblöðru og aðgerðarborðinu
hallað 15-20° á bakborða með höfuð sjúklings-
ins niður á við (10-15°). Töng var rennt í gegn-
um smærra holrörið og togað í smágirni og
botnristil (coecum) svo botnlangi sæist. Stund-
um varð að losa um botnristil til að komast að
botnlanganum. Ef botnlanginn var bólginn var
þriðja holstingnum (12 mm) komið fyrir í
vinstri neðri fjórðungi eða rétt yfir botnlangan-
um í hægri neðri fjórðungi. Tekið var beint í
botnlangatotuna með töng en þegar botnlangi
var mjög bólginn var lykkjusaumur (Endo-
loop® Autosuture) klemmdur utan um hann
sem síðan var hægt að ná taki á með töng.
Gluggi var gerður í gegnum hengi botnlangans
(mesenterium) og lokað fyrir æðar þess með
hefti (Endo-GIA®, Autosuture), lykkjusaumi
eða brennsluhníf (diathermy). Því næst var
heft fyrir botnlangann, hann skorinn frá með
sömu heftibyssu og dreginn út í gegnum rör án
snertingar við kviðvegg. Mjög bólgnum botn-
löngum var komið fyrir í sérstökum ruslapoka
(Endo-bag®, Autosuture). í einu tilviki þurfti
að skola út gröft og í öðru tilviki var fjarlægður
bólginn botnlangi á bakvegg botnristils (retro-
coecal appendix). Var botnristli þá lyft upp á
við og til hægri og botnlanginn losaður með
skærum og brennsluhníf. Sárum var lokað með
3/0 saum (Vicryl®, Ethicon) innanhúðar (intra-