Læknablaðið - 15.02.1998, Page 82

166
LÆKNABLAÐIÐ 1998; 84
Nafn stofnunar
Samþykki til skurðaðgerðar, svæfingar, deyfingar,
sérstakrar rannsóknar eða annarrar inngripsaðgerðar
Nafn sjúklings (stensill)
A. Yfirlýsing um samþykki
1. Ég samþykki að ----------------------------------------------læknir, og samstarfsfólk
hans framkvæmi á mér neðangreinda(r) aðgerð(ir):
Ég samþykki einnig að í undantekningar- og/eða neyðartilviki framkvæmi annar tilkvadd-
ur læknir aðgerðina. Mér verði tilkynnt um það fyrirfram, sé þess nokkur kostur. í því til-
viki óskar ég þess að
læknar framkvæmi aðgerðina.
eða
2. --------------------------------------------- læknir hefur skýrt mér frá tilgangi, eðli
og afleiðingum aðgerðarinnar sem nauðsynleg er til að greina eða meðhöndla vanda-
mál mitt. Hann hefur rætt aðrar mögulegar aðferðir til meðhöndlunar og líklegan árang-
ur þeirra. Ég skil hættu á fylgikvillum, sem orðið geta í kjölfar aðgerðar bæði af þekkt-
um orsökum og óþekktum. Mér hefur einnig verið tjáð að vandamál á borð við blæð-
ingu og sýkingu geta komið fram við allar aðgerðir.
3. Mér hefur verið tjáð það í tengslum við aðgerðina (fyrir, á meðan og á eftir) geti ég
fengið eða læknir minn greint ný vandamál sem ekki urðu séð fyrir. Þessi vandamál
gætu valdið því að aðrar aðgerðir eða viðbótaraðgerðir séu ráðlegar eða verði
nauðsynlegar. Ég heimila læknum mínum því framkvæmd slíkra viðbótaraðgerða eða
þeirra aðgerða annarra sem þeir telja nauðsynlegar.
4. Mér hefur verið tjáð að svæfingalæknir gefi mér svæfingar- eða deyfilyf í tengslum við
aðgerðina. Mér hefur verið skýrt frá eðli lyfjanna og aukaverkunum þeirra og heimila
ég notkun þeirra
Útgefiö af Landlæknisembættinu - Siðaráði landlæknis, ágúst 1996