Læknablaðið : fylgirit - 01.12.1994, Page 46

46
LÆKNABLAÐIÐ 1994; 80
□ ÁSKRIFTARBEIÐNI
□ BREYTING Á HEIMILISFANGI
□ Læknar □ Aðrir áskrifendur
Kennitala: I_I_I_I_I
Nafn:
Nýtt heimilisfang:
Eldra heimilisfang:
□ Áskrift greidd beint
□ Áskrift greidd af umboðsmanni á íslandi
Nafn umboðsmanns:
Heimilisfang:
Athugið: Áskrift verður að greiða fyrirfram.
Kr. 6.840 fyrir 1995, 14% virðisaukaskattur innifalinn.