Læknablaðið : fylgirit - 01.12.1994, Page 60

60
LÆKNABLAÐIÐ 1994; 80
kvæmt þessari meginreglu komið á þrælahaldi á
ný. A hinn bóginn finnst okkur flestum væntan-
lega, að það væri ekki beinlínis réttlátt.
Innan heilbrigðiskerfisins myndu heillareikn-
ingar af þessu tagi hafa afleiðingar, sem flestum
okkar munu þykja óréttlátar.
Par myndu þeir leiða til misréttis gegn eldri
borgurum, sem að öðru jöfnu eiga ekki svo mörg
ár ólifuð. Heilbrigðiskerfið getur þess vegna til
dæmis ekki kallað fram eins mörg lífsgæðastöðluð
ár hjá eldri borgara og hjá unglingi.
Þeir myndu einnig leiða til mismununar gagn-
vart fötluðum, þar sem fötlun þeirra veldur því,
að þeir geta ekki náð sömu aukningu lífsgæða og
þeir sem ófatlaðir eru.
Að síðustu myndu heillareikningar gera þeim
lægra undir höfði, sem í dreifbýli búa, vegna þess
að hver króna hlýtur að skapa meiri lukku í bæj-
um heldur en í afdölum og á útnesjum, þar sem
langt er til læknis eða á spítala. í þessu tilliti
myndu heillareikningar leiða til forgangsröðunar,
sem stríðir gegn meginreglunni um jafnrétti. Það
fráleita við hugmyndina er einfaldlega, að menn
eru að reyna að finna leiðir til þess að reikna út
summu heilla, sem eru í besta falli dularfullt,
óhlutstætt hugtak, sem engin leið er að henda
reiður á. Önnur gild mótrök gegn lífsgæða-
reikningum hafa verið sett fram, en ég vil aðeins
minna á, að málið er ekki einfalt viðureignar. En
eitt er víst, að siðfræðileg vandamál verða ekki
leyst með vasareikni og jafnvel ekki í kerfistölvu.
Á þessari stundu eða í framtíðinni?
Vandamálin eru miklu djúpstæðari og ég verð
hér að vekja athygli á úrlausnarefni, sem sjaldan
er rætt.
Hér á ég við það, að meginreglan um þarfir
hefir tvö horf.
I fyrsta lagi er það sem ég vil kalla stundarhorf-
ið, sem tekur mið af því, hvað við eigum að gera
hér og nú. Við höfum þá í huga allt sjúkt fólk í
landinu og við tökum tillit til þess að við höfum
tiltekin úrræði, ákveðna fjármuni, húsnæði, bún-
að, mannafla og því um líkt. Við gerum okkur þá
grein fyrir því, að úrræðin eru ekki nægjanleg og
við ræðum það, hvernig megi skipta úrræðunum
eins réttlátlega og kostur er. Við horfum á vanda-
málið frá sjónarhorni hinnar sjúku mannveru.
En til er annað sjónarhorn, sem ég ætla að kalla
framtíðarhorfið. Nú hugsum við okkur hóp
manna, sem við biðjum að svara spurningunni:
Hvers krefst ég af heilbrigðisþjónustunni, til þess
að ég geti fundið til öryggis um framtíðina fyrir
mig og mína?
Eg ætla ekki að bera þessi tvö horf saman í
heimspekilegu tilliti, en ég vil aðeins nefna, að
flestir heimspekingar hafa lagt sér til stundarhorf-
ið. Þeir reyna að greina réttlætishugtakið, þegar
menn hér og nú eiga að útdeila einhverjum gæð-
um á réttlátan hátt. En til er þekktur heimspek-
ingur, sem hefir tileinkað sér framtíðarhorfið,
Bandaríkjamaðurinn John Rawls, en kenningar
hans hafa fengið umfjöllun í bókinni Siðfræði og
siðamál lækna (1).
Dæmi í anda John Rawls
John Rawls setur í meginatriðum fram þessa
spurningu: Ef ég ætti ásamt öðrum að byggja upp
nýtt samfélag, hvers myndi ég krefjast af því,
þegar ég hefi í huga það samspil tilviljana, heppni
og óhappa, sem einkennir líf okkar mannanna?
Þetta horf hefir mikið vægi, þegar við ræðum
heilbrigði og sjúkdóma. Ekkert okkar þekkir það
sem í vændum er.
Fæ ég bráðan, alvarlega kvilla á morgun?
Þarf ég að þola langvinnan sjúkdóm, sem krefst
stöðugrar meðferðar?
Eignumst við barn með meðfætt mein, sem
veldur því að það þarf samfellda sérmeðferð?
Mun ég, þegar við eldumst, eiga maka, sem
getur annast um mig, eða verð ég einn og yfir-
gefinn?
Heilbrigðiskerfinu ber ekki einasta að vera til
taks, þegar meðhöndla skal sjúkdóm. Það á einn-
ig að skapa öryggiskennd hjá heilbrigðu fólki.
Ég ætla að reyna að skýra vandann með dæmi í
anda Rawls. Við skulum hugsa okkur ungt fólk,
sem fer til þess að byggja upp nýtt samfélag á
eyðieyju. Þau eiga lífið fyrir sér, en þekkja ekki
framtíðina, að því er varðar heilbrigði og sjúk-
dóma og þau vita heldur ekki hvernig efnahagur
þeirra muni verða. Hvers munu þau krefjast af
heilbrigðisþjónustunni í nýja samfélaginu?
Ég held, að það sem þau muni láta ganga fyrir
öðru, sé það að tryggja að þau verði aldrei svikin,
lendi þau í vandræðum. Sama á hverju gengur,
geti þau verið viss um að fá manneskjulega með-
ferð og umönnun, hjálp við persónulegt hreinlæti,
verkjastillandi lyf og svo framvegis. Þau vilja alls
ekki, að þau verði skilin eftir einmana við ómann-
sæmandi aðstæður.
Þessu næst munu þau gera kröfu til virkrar og
skjótrar meðferðar, ef bráður, alvarlegur sjúk-
dómur steðjar að eða þau verða fyrir slysi, sér-
staklega ef þessi meðferð getur bjargað lífi þeirra
eða tryggt að ástandið leiði ekki til fötlunar.
Síðan held ég, og er hér á hliðarspori, að þau
muni krefjast samfélags, þar sem úthýst er ýmsum
almennum þáttum, sem augljóslega valda sjúk-
dómum. Vatnið á að vera hreint, sláturhúsin án