Læknablaðið : fylgirit - 01.12.1994, Blaðsíða 64

64
LÆKNABLAÐIÐ 1994; 80
fremur hafi verið um skömmtun þjónustu að
ræða, en markvissa röðun sjúklinga eftir forgangi.
Akvarðanir eru að sjálfsögðu stöðugt teknar um
meðferð eða ekki meðferð, um ýmsar lækninga-
aðferðir og lyf. Skömmtun af þessu tagi getur oft
verið handahófskennd og tryggir því ekki að allir
sitji við sama borð þegar kemur að vali meðferð-
ar. Valið er háð einstökum læknum eða með-
ferðaraðilum og því ekkert sameiginlegt viðhorf,
sem ræður því hvaða ákvarðanir eru teknar í
hverju einstöku tilfelli. í þessu sambandi má
minna á, að fjöldi rannsókna hefur sýnt fram á
mismunandi ábendingar fyrir meðferð. Þannig
hefur verið sýnt fram á tvö til fimmfaldan mun
(2), á aðgerðum við sömu sjúkdómum, á milli
landa og svæða, en tæplega er hægt að halda því
fram, að á báðum stöðum sé rekin optimal læknis-
fræði. Þar með er ekki sagt, að meðferð sjúklinga
hafi verið ómarkviss eða handahófskennd, en
nauðsynlegt er að tryggja að allir fái nauðsynlega
meðferð, þó að samdráttur verði enn meiri en
áður. Þá verður að horfast í augu við þá staðreynd
að ekki er hægt að veita hömlulausa hátækni
læknisþjónustu og venja okkur við tilhugsunina
um að þurfa að velja og hafna.
Eins og drepið var á hér er kostnaðaraukning í
heilbrigðisþjónustu ekki séríslenskt fyrirbæri.
Það eru því margar þjóðir, sem tekist hafa á við
þann vanda og reynt að finna leiðir til réttlátrar
dreifingar þjónustunnar og hafa reynt ýmsar leið-
ir að markinu. I Oregon í Bandaríkjunum var
reynt að setja upp forgangsröðunarlista (3,4), um
þá þjónustu sem tryggingar myndu veita. Hol-
lendingar (5) og Ný Sjálendingar eru að vinna að
kjarnapakka, þar sem skilgreind er sú þjónusta,
sem ríkið veitir þegnum sínum, og þar með sú
þjónusta, sem ekki er veitt. Þá má einnig minnast
á tilraunir til minnkunar kostnaðar, eins og í Sví-
þjóð (6) og í Bretlandi (7), sem ekki hafa skilað
viðunandi árangri.
Það er sjálfsagt, að athuga hvaða leiðir þessir
aðilar hafa reynt og hafa til viðmiðunar og ef til
vill varnaðar.
Við skulum líta hér á eftir sérstaklega á það,
sem gert hefur verið í Oregon og Hollandi.
Hvaða skilmerki er hægt að nota ?
Fyrst er þó ef til vill rétt að reyna að gera grein
fyrir þeim verkfærum, sem við getum notað og
þeim vandamálum, sem verða á vegi okkar við
notkun þeirra. Til þess að geta forgangsraðað er
nauðsynlegt að koma sér upp ákveðnum skil-
merkjum og kröfum um meðferð og árangur
hennar.
I þessum tilgangi hafa kannski fyrst og fremst
verið notaðar kostnaðar- og nytjagreining (cost
benefit) og kostnaðar- og virknigreining (cost ef-
fectiveness analyse), þessar aðferðir við mat eru
skyldar, en ekki eins (8,9). I kostnaðar- og nytja-
greiningu þarf að meta bæði kostnað og ávinning í
peningum, sem oft á tíðum veldur erfiðleikum,
einkum mat ávinnings. Kostnaðar- og virknig-
reining krefst þess hins vegar ekki að beint pen-
ingalegt mat sé lagt á bæði kostnað og ávinning,
aðalvandamál slíkrar greiningar er að meta ávinn-
ing meðferðar í sambærilegum einingum. í þeim
tilgangi hefur verið tekið upp mat á svonefndum
QALY’s eða Quality Adjusted Life Years (10),
sem mætti nefna gæðastuðluð lífár, þar sem leitast
er við að setja mælikvarða á bæði lengd og gæði
þess lífs, sem einstaklingar lifa eftir meðferð og án
meðferðar. Slíkt mat er að sjálfsögðu í besta falli
erfitt og veldur deilum um gildi mælieiningarinn-
ar, þó ekki verði farið nánar út í þá sálma hér, þá
þykir mælikvarðinn enn of grófur og byggir þar að
auki ekki á nægilega miklum rannsóknum.
Það er þó ljóst, að allar aðferðir, sem notaðar
hafa verið eru einungis nálgun við vandamálið
gerðar til að auðvelda erfitt verkefni. Eitt aðal-
vandamálið í slíku mati er þó beinlínis skortur á
nægilegum upplýsingum um kostnað og ávinning
af meðferð sjúklinga.
Hvernig gæti slík forgangsröðun orðið ?
Víkjum þá aftur að Oregon og Hollandi.
í Oregon var gerð tilraun til að kanna mat
borgaranna á lífsgildi, með spurningalistum, þær
niðurstöður voru síðan notaðar til mats á lífsgæð-
um. Upphaflegar tillögur um forgangsröðun
byggðu á tveimur þrepum:
1. Að skilgreina greininga-meðferðahópa, sem
gefa mismiklar líkur á heilbrigðisávinningi.
2. Að raða greininga-meðferðahópunum eftir
kostnaði og ávinningi.
Veruleg gagnrýni kom fram eftir að tillögurnar
voru birtar, einkum vegna þess að oft var alls
ekkert tillit tekið til þess, hvort meðferðin var
nauðsynleg eða ekki. Dæmin um tannviðgerðir
annarsvegar, botnlangabólgu og utanlegsþykkt
hinsvegar eru fræg dæmi úr þessari umræðu (tafla
I). Þarna hafði gleymst eitt grundvallaratriði, sem
var reglan um björgun mannslífa.
I framhaldi af þessari umræðu breytti nefndin
tillögum sínum og lagði til að eftirfarandi skil-
merkjum yrði beitt við forgangsröðun.
1. Setja greininga-meðferðarsamsetningar í
hópa og raða hópunum eftir:
a) Nauðsyn meðferðar.
b) Gildi fyrir sjúklinginn.
c) Gildi fyrir samfélagið.