Læknablaðið : fylgirit - 01.12.1994, Síða 66

66
LÆKNABLAÐIÐ 1994; 80
áður drepið á, forsendurnar eru nefnilega þær, að
við vitum hvaða meðferð er nauðsynleg, áhrifa-
rík, viðeigandi og ekki á færi einstaklingsins. Ef
nauðsynleg þjónusta er skilgreind eins og hér að
framan, má skilgreina viðeigandi þjónustu sem
þjónustu, sem við höfum ráð á.
Nefndin setur ekki fram neinn lista með for-
gangsröðun, en hvetur til víðtækrar umræðu í
þjóðfélaginu um valkosti í heilbrigðisþjónustu,
áður en slíkur listi verði gerður.
Þá telur nefndin að nauðsynlegt geti orðið að
heilbrigðisstarfsfólk verði að bera ábyrgð á gæð-
um þjónustunnar og kostnaði af þjónustunni í
ríkari mæli en hingað til.
Hvert er hlutverk lækna
í forgangsröðun?
Læknisfræðin hefur frá aldaöðli fengist við
vandamál einstakra sjúklinga fremur en hópa
sjúklinga. Þannig líta flestir læknar á hvern sjúk-
ling sem sérstakt tilfelli og meðhöndla hann sam-
kvæmt því. Þó svo að staðtöluupplýsingar séu
nauðsynlegar, til að hafa viðmiðun, eru það ekki
þær, sem eru til læknismeðferðar, heldur sjúk-
lingurinn. Læknar eru vanir að taka ákvarðanir,
sem geta skammtað þjónustu til einstakra sjúk-
linga, en það væri mikil breyting á læknisfræði-
legri ákvarðanatöku ef hætt væri að hugsa um
sjúklinga sem einstaklinga, en fremur sem hluta
af heild. Ólíklegt er að nokkurn tímann verði
hægt að gera tæmandi lista til forgangsröðunar,
heldur verði stuðst við almennar reglur og það
flókna ákvörðunarferli, sem tekur mið af þörfum,
úrræðum, samkennd og fleiri þáttum. Þess vegna
verður valið ávallt að verulegu leyti einstaklings-
bundið, en kemur upp við ákveðnar aðstæður:
1. Þegar meðferð er talin gagnslaus.
2. Þegar sjúklingur hafnar meðferð.
3. Þegar lífsgæði sjúklings eru talin óviðunandi.
4. Þegar kostnaður við meðferð er of hár.
Hér er raunar verið að tala um skömmtun eftir
að forgangsröðun hefur farið fram og kannski
ekki svo mjög frábrugðið þeim ákvörðunum sem
læknar eru vanir að taka. Meðferð í þessum tilvik-
um á við virka tilraun til lækninga en að sjálfsögðu
ekki linandi eða líknandi aðgerðir.
Hinu má velta fyrir sér, hversu vel læknar geti
sinnt því hlutverki að vera umbjóðendur sjúklinga
sinna og sjá jafnframt um forgangsröðun og
skömmtun í kerfinu. Ýmsir, eins og David Eddy á
Duke háskólanum, telja að sjónarhorn læknisins
hljóti að vera bjagað, hann eigi erfitt með að sjá
heildina fyrir þörfum einstakra sjúklinga, sem
hann þekkir vel (12). Það geti því reynst læknum
mun erfiðaðra að taka ákvarðanir af þessu tagi,
en öðrum. Eg tel, þrátt fyrir þessa erfiðleika, að
læknar megi ekki skorast undan því að taka þátt í
ákvarðanatöku um forgangsröðun.
Eg vil taka undir orð Povl Riis í áðurnefndri
grein: „ Lœknar hafa siðferðilega skyldu til þess að
tjá sig út frá heildarsýn til samfélagsins og heil-
hrigðiskerfisins“ og ég vil bæta við, en ekki ein-
göngu sem forsvarsmenn þess hluta kerfisins, sem
þeir starfa í, eða þeirra sjúklinga sem eru í þeirra
umsjá.
Læknar hafa afar mikilvægt hlutverk, söfnun
upplýsinga um samanburð á kostnaði og virkni
við ýmiss konar meðferð, sem nauðsynleg er til að
geta tekið ákvarðanir um röðun.
Þá væri æskilegt að skilgreina skilmerki um
það, hvenær ekki á að gefa meðferð í hinum ýmsu
greiningarflokkum. Akveða hver eða hverjir eigi
að taka ákvörðun um að meðhöndla ekki. Mikil-
vægustu þættirnir í því mati eru líkur á árangri
meðferðar og lífslíkur sjúklinga.
Það verður þó að minna á, að mikilvægustu
ákvarðanirnar, sem þarf að taka eru ákvarðanir
um forgangsröðun í hinum ýmsu greinum heil-
brigðisþjónustunnar. Þegar þær ákvarðanir eru
fyrirliggjandi, er hægt að sjá jivar og hvort
skömmtun verður nauðsynleg.
Hvað með nýjungar í rannsóknum
og meðferð ?
Nýjungar í tækniþróun, bæði hvað varðar rann-
sóknir, lyf og aðra meðferð sjúklinga koma fram í
sívaxandi fjölda. Hér er um bæði stærri og smærri
nýjungar að ræða, sem fyrirtæki reyna að koma
inn á markaðinn til notkunar, oft með ærinn
kostnaðarauka í för með sér. Gera verður lág-
markskröfur til tækninýjunga af hvaða tagi sem
þær eru (13). Hvort um er að ræða nýja sermi-
rannsókn, segulómun eða aðgerðir í kviðarhol-
skögun, svo einhver dæmi séu nefnd, skiptir ekki
máli. Ætlast verður til, að eftirfarandi atriði hafi
að minnsta kosti verið skoðuð og afstaða tekin til
hvers og eins þeirra:
1. Möguleg þörf fyrir nýjungina, það er að segja
hver yrði notkun hennar, hvað kæmi hún mörgum
til góða.
2. Hvað myndi helst hamla notkun tækninnar,
til dæmis skortur á líffærum til flutninga og skort-
ur á sérþjálfuðu starfsfólki.
3. Mat á kostnaði og virknikostnaði og nytjum
tækninnar, bæði peningalega og félagslega, þar á
meðal hversu rnörg líf myndu bjargast.
4. Lagaleg atriði sem kæmu upp við að nota
tæknina, eins og áhætta.