Læknablaðið - 15.04.2000, Page 18

FRÆÐIGREINAR / KRAN SÆÐAVI KKAN I R A ISLANDI
æðagreinum hefur aukist, körlum hefur hlutfalls-
lega fækkað, en sjúklingum 70 ára og eldri fjölgað.
Áður var í yfir 90% tilfella aðeins gerð víkkun á
einni æð en undanfarin ár hefur hlutfall sjúklinga
þar sem víkkaðar eru tvær eða fleiri æðar í sömu
aðgerð næstum því þrefaldast. Fyrstu árin sem
víkkanir voru gerðar var yfirleitt gerð svokölluð
valin kransæðavíkkun hjá yfir 80% sjúklinga en
þetta hlutfall hefur lækkað um rúmlega helming á
meðan hlutur hálfbráðra víkkunaraðgerða hefur
aukist. Endurspeglar það vaxandi hóp sjúklinga
með bráð kransæðaeinkenni sem ekki lagast á lyfj-
um og oft þurfa víkkunaraðgerð innan tiltölulega
skamms tíma. Er sú meðferðarþróun í samræmi
við breytt viðhorf á undanförnum árum og niður-
stöður nýlegra rannsókna (20-22).
Kransœðavíkkun við bráða kransœðastíflu:
Kransæðavíkkun sem fyrsta meðferð við krans-
æðastíflu í stað segaleysandi lyfja hefur gefið góða
raun í sumum erlendum rannsóknum, aðrar ekki
sýnt afgerandi ávinning, en nýleg rannsókn sýndi
þó betri langtímaárangur en með segalausn (23-
25). Pessi aðferð hefur verið reynd í völdum tilvik-
um á Landspítalanum en aðstaða til slíkrar með-
ferðar allan sólarhringinn er þó ekki fyrir hendi
(26). Sjúklingar með bráða kransæðastíflu þurfa
að fá meðferð sem skjótast og kransæaðvíkkun
þarf helst að gera innan tveggja tíma, annars eru
litlar líkur á að víkkunaraðgerð bjargi hjartavöðva
betur en segaleysandi meðferð (27). Hins vegar,
sýna rannsóknir að þó kransæðavíkkun sé gerð allt
að 24 tímum eftir ófullnægjandi segaleysandi með-
ferð þá bætir það starfsemi vinstri slegils en hefur
ekki afgerandi áhrif á lífshorfur (28). Nokun stoð-
neta og blóðflöguhamlandi lyfja eins og abciximab
(ReoPro®) hefur verulega bætt árangur við bráð-
ar víkkanir hjá sjúklingum með kransæðastíflu
(29,30). Abciximab er einþátta mótefni gegn glýkó-
prótín Ilb/IIIa viðtakanum á blóðflögum sem hef-
ur hraða og kröftuga blóðflöguhamlandi verkun
og hindrar þannig segamyndun. Bæði kransæða-
víkkanir og segaleysandi meðferð við bráða krans-
æðastíflu eru í þróun. Alþjóðlegar rannsóknir eru
nú í gangi þar sem gefin eru saman abciximab og
nýrri segaleysandi lyf og samspil þessara lyfja við
kransæðavíkkun, með eða án stoðnetsísetningar,
kannað til að fá úr því skorið hvaða meðferð gefi
bestan árangur (31,32). í CADILLAC rannsókn-
inni er gerður slembiraðaður samanburður á belg-
víkkun eða ísetningu stoðnets, með eða án abcixi-
mabs, hjá sjúklingum með bráða kransæðastíflu.
Fyrstu niðurstöður úr milliuppgjöri benda til þess
að notkun stoðnets og abciximabs gefi besta blóð-
flæðið í enduropnaðri kransæð og minni fylgi-
kvilla, en langtímauppgjör er væntanlegt (33).
Árangur og fylgikvillar: Þrátt fyrir það að sjúk-
lingar með erfiðari kransæðasjúkdóm komi til krans-
æðavíkkunar hefur viðunandi frumárangur við að-
gerðina aukist úr 83% í 93% og eru þessar tölur
svipaðar og erlendis (34). Einnig þurftu sjúklingar
áður stundum að fara í bráða opna hjartaaðgerð ef
kransæðavíkkun tókst ekki, eða bráð vandamál
komu upp eins og þekjulos og stífla í æðinni, en nú
er slíkt fátítt. Aðalskýringin á þessum framförum er
líklega aukin reynsla, bætt tækni og vaxandi notkun
stoðneta. Kransæðavíkkun er ekki hættulaus en
dánartíðni í aðgerð eða inni á sjúkrahúsi eftir að-
gerð hefur verið lág hérlendis, um 0,4% yfir öll árin,
sem er með því lægsta sem þekkist (34).
Notkun stoðneta og endurþrengsli: Á fyrstu ár-
um kransæðavíkkana var einkum ráðist í víkkanir
á einfaldari þrengslum í einni æð og helst á af-
mörkuðu svæði. Með aukinni reynslu og tækniþró-
un er nú sífellt tekist á við flóknari tilfelli og gert
við fleiri æðar í einu. Tækniframfarir hafa aukið
öryggi í aðgerð og ein merkasta byltingin var þró-
un stoðneta til ísetningar í þrengslasvæðið við
víkkun (3,4). Þessi tækni fór hægt af stað á árunum
1993 til 1994 og var þá helst notuð ef æðaþel losn-
aði og hindraði blóðflæði í æðinni. Eftir 1996 eru
stoðnet notuð í auknum mæli hér á landi og nú eru
þau sett í um 60% sjúklinga sem fara í kransæða-
víkkun, sem er svipað hlutfall og í öðrum rann-
sóknum (10). Ekki er unnt að meta nákvæmlega
endurþrengsli eftir víkkunaðgerð í núverandi upp-
gjöri þar sem kransæðamynd var ekki endurtekin
nema klínískt væri ástæða til þess. Sjúklingum sem
komu aftur til víkkunar vegna endurþrengsla virð-
ist þó hlutfallslega hafa fækkað nokkuð með auk-
inni notkun stoðneta. Samanburðarrannsóknir
sýna að notkun stoðneta minnkar líkur á endur-
þrengslum í víkkunarsvæðinu, en alltaf er nokkur
hætta á slíkum endurþrengslum og getur þá þurft
að gera víkkun aftur. Áður fyrr voru líkur á endur-
þrengslum um 30-50% en með tilkomu stoðneta
eru þau sjaldgæfari, eða tæplega 15% (35,36).
Endurþrengslin koma meðal annars vegna örvefs-
myndunar þegar æðaþelið grær eftir víkkunarað-
gerðina. Einna mest er hætta á endurþrenglsum
hjá sykursjúkum, í litlum æðum og ef þrengslin eru
löng og dreifð. Einnig eru þau talin líklegri hjá
körlum, ef hvikull kransæðasjúkdómur er fyrir
hendi, spasmi í æðinni og hjá sjúklingum sem
reykja (18,37). Endurþrengsli virðast líka algeng-
ari efst í framveggskvísl vinstri kransæðar. við
kransæðaop, í bláæðagræðlingum og ef æðin var
áður alveg lokuð (38,39). Reynt hefur verið að
hafa áhrif á þróun endurþrengsla með ýmsum lyfj-
um án sérlegs árangurs (38). Blóðfitulækkandi lyf-
ið próbubúkól var gefið í rannsókn sem sýndi
nokkurn árangur en lyfið hefur samt ekki fest sig í
sessi og áhrif E-vítamíns til að minnka endur-
þrengsli hafa ekki sannast (40). Statínlyf hafa í
nokkrum minni rannsóknum verið talin minnka
246 Læknablaðið 2000/86
j