Læknablaðið - 15.04.2000, Page 19

FRÆÐIGREINAR / KRAN SÆÐAVI KKAN I R A ISLANDI
líkur á endurþrengslum en stærri rannsóknir hafa
ekki staðfest þetta (15). Unnið er að ítarlegri rann-
sóknum á örvefsmyndun eftir kransæðavíkkun og
hér á landi er verið að kanna áhrif lyfsins tranilast
á endurþrengsli með þátttöku í fjölþjóðarannsókn
sem kallast PRESTO (41). Undanfarið hefur einn-
ig farið fram þróun á staðbundinni geislameðferð
inni í kransæðunum, sem minnkar örvefsmyndun í
æðaveggnum og hægt er að beita samhliða víkkun.
Vonir standa til að unnt verði að einfalda þessa að-
ferð og gera hana öruggari og minnka þannig líkur
á endurþrengslum eftir víkkunaraðgerð (42).
Önnur tcekni við kransœðavíkkanir: Af öðrum
tækninýjungum við kransæðavíkkanir sem beitt
hefur verið hér á landi má nefna æðaborun (rota-
blation). Þá er leggur með demantsbor á endanum
færður eftir stýrivír í gegnum kransæðaþrengslin og
holrúm æðarinnar borað upp. Notkunarsvið bor-
unar er einkum á kalkaðar æðar, við löng og
óregluleg þrengsli, í þrengslum við kransæðaop og
á endurþrengsli í stoðneti (7). í völdum tilfellum
hefur verið reynt að skafa æðakölkunarskellur inn-
an úr kransæðum (atherectomy) en þeirri aðferð
hefur ekki verið beitt á Landspítalanum og notkun
hennar erlendis minnkaði með tilkomu stoðneta
(5,6). Reynt hefur verið að þróa sérstaka leysimeð-
ferð til þess að opna erfið þrengsli eða jafnvel æðar
sem hafa lokast. Svokallaður excimer-leysir hefur
verið einna mest notaður, en í samanburðarrann-
sóknum hefur þessi aðferð þó ekki gefið þann ár-
angur sem vonast var eftir þó hún kunni að henta
við vissar aðstæður (8). Segar eru algengir í krans-
æðum hjá sjúklingum með bráð kransæðaeinkenni
og valda oft tæknilegum örðugleikum og auka líkur
á fylgikvillum í víkkunaraðgerð. Sérstök tæki hafa
verið hönnuð til að soga sega úr kransæðum (An-
giojet®) og gefið góða raun í rannsóknum (43).
Smásegar geta losnað við kransæðavíkkun og borist
lengra út í smáæðar kransæðarinnar, truflað blóð-
flæði og skemmt hjartavöðva. Eins konar segahlíf-
ar, til að setja inn í kransæðar, hafa verið hannaðar
til að grípa smásega við víkkunaraðgerð og minnka
þannig líkur á blóðflæðistruflun og smádrepi, en
þessi tækni er enn í þróun (44).
Innanæðaómun er athyglisverð nýjung sem tek-
in hefur verið í notkun á Landspítalanum, en þá er
fíngerður ómleggur þræddur inn í kransæðina eftir
stýrivír. Kransæðaómun sýnir ekki aðeins holrúm
æðarinnar heldur einnig útlit æðaveggsins og lög
hans sem ekki sjást við venjulega kransæðamynd,
sem aðeins er röntgenskuggamynd af holrúmi æð-
arinnar. Innanæðaómun bætir mat á þrengslum og
æðakölkunarskellum, leiðbeinir við val á þeirri
tækni sem beita á til viðgerðar á æðinni, auðveldar
mat á fylgikvillum við kransæðavíkkun og gefur
nákvæmar upplýsingar um hvort stoðnet er nægj-
anlega vel þanið (45,46).
Lyfjameðferð við kransœðavíkkanir: Samhliða
þróun í kransæðavíkkunum hefur einnig orðið
breyting á lyfjameðferð. Áður var beitt mun öfl-
ugri blóðþynningarmeðferð, einkum við stoðnets-
ísetningar. Var það gert til þess að minnka líkur á
að segamyndun yrði í stoðneti og stíflaði þannig
æðina. Kröftug blóðþynningarmeðferð gat leitt til
fylgikvilla, einkum alvarlegrar blæðingar frá
stungustað á náraslagæð, og leiddi á árum áður
venjulega til sjúkrahúsdvalar í fimm til sex daga
eftir víkkunaraðgerð. Með notkun nýrra blóð-
flöguhamlandi lyfja sem minnka verulega líkur á
segamyndun í stoðnet er hægt að minnka og ein-
falda blóðþynningarmeðferð og stytta legutíma
sjúklinga svo nú fara flestir þeirra heim daginn eft-
ir kransæðavíkkun (47). Grunnlyf sem allir sjúk-
lingar eftir víkkunarðgerð nota er asetýlsalisýlsýra
(Magnýl®) um óákveðinn tíma, en þeir sem fá
stoðnet nota að auki önnur kröftugri blóðflögu-
hamlandi lyf í um þrjár vikur eftir aðgerð. Áður
var tíklópidín (Ticlid®) notað, en lyfið gaf alloft
aukaverkanir, einkum húðútbrot, en einnig er
möguleiki á alvarlegri hvítkornafæð og fækkun
blóðflagna við lengri notkun lyfsins. Því hefur
nýrra afbrigði af þessum lyfjaflokki, klópídógrel
(Plavix®), nýlega verið tekið í notkun en góð
verkun þess hefur verið staðfest í samanburðar-
rannsóknum og aukaverkanir eru mun fátíðari
(48). Ef upp koma bráð vandamál við kransæða-
víkkun, til dæmis hætta á segamyndun í æð eða
stoðneti, er í aðgerð hægt að gefa beint í æð blóð-
flöguhamlandi lyfið abciximab sem virkar tiltölu-
lega skjótt. Notkun þessa lyfs hefur í nýlegum
rannsóknum (EPIC, EPILOG, EPISTENT) veru-
lega aukið öryggi þeirra sjúklinga sem koma í
kransæðavíkkun með bráð kransæðaeinkenni eða
hjartadrep, og einnig við valdar víkkunaraðgerðir
(49-51). Petta hefur verið ítarlegra staðfest í
ADMIRAL rannsókninni frá Frakklandi þar sem
300 sjúklingum með bráða kransæðastíflu var
slembiraðað í hópa sem fengu abciximab eða lyf-
leysu, gefið í neyðarbíl, á bráðamóttöku eða þræð-
ingarstofu (52). Síðan var gerð kransæðavíkkun
með eða án ísetningar stoðnets. Þeir sem fengu
abciximab reyndust vera með betra blóðflæði í
stífluðu kransæðinni sólarhring síðar og hærra
útstreymisbrot á vinstri slegli. Besti árangurinn
fékkst hjá þeim sem bæði fengu stoðnet og
abciximab. Þrjátíu dögum eftir aðgerð voru einnig
minni líkur á dauða, endurstíflu og nýrri krans-
æðaviðgerð, bæði hjá þeim sem fóru í venjulega
víkkun eða fengu stoðnet. Abciximab getur hugs-
anlega líka bætt meðferðarárangur í samspili við
segaleysandi meðferð hjá sjúklingum með bráða
kransæðastíflu og er unnið að stórri fjölþjóðlegri
rannsókn á því sviði (GUSTO IV) (53).
Læknablaðið 2000/86 247