Læknablaðið - 15.07.2004, Blaðsíða 36

FRÆÐIGREINAR / GÁTTATIF OG WARFARÍN
fyrir lyfinu (12). Þessir áhættuþættir eru: aldur yfir
65 ára, fyrri saga um heilablóðfall eða skammvinna
blóðþurrð í heila, sykursýki, háþrýstingur, hjartabilun
og stækkun á vinstri gátt (3). Skiptar skoðanir eru um
hvernig meðhöndla eigi þann hóp sjúklinga sem hefur
gáttatif en engan af ofangreindum áhættuþáttum fyrir
segareki. Flestir mæla með magnýli en ekki hefur þó
verið sýnt fram á skýran ávinning af slíkri meðferð
umfram enga meðferð hjá þessum sjúklingahópi.
I þessari rannsókn voru einungis 2,5% þeirra sem
höfðu heiladrep eða brátt blóðþurrðarkast í heila og
gáttatif án nokkurs áhættuþáttar fyrir segareki.
Niðurstöður rannsóknarinnar sýna að eingöngu
22% þeirra sem voru með þekkt gáttatif var á war-
farínmeðferð við komu á sjúkrahús. Um 40% voru
hvorki á warfaríni né magnýli og er það hliðstætt nið-
urstöðum nýlegrar evrópskrar rannsóknar (13). Þó
svo að undanfarin ár hafi orðið vart við aðeins aukna
notkun warfaríns hjá sjúklingum með gáttatif (14), er
þetta greinilega ennþá verulega vannýttur meðferð-
armöguleiki (15, 16). Til eru rannsóknir sem sýna
að eingöngu um helmingur gáttatifssjúklinga fá við-
eigandi blóðþynningarmeðferð með warfaríni þó að
ábendingin sé til staðar (6, 7,14,17-19). Sérstaklega
eru sjúklingar eldri en 75 ára vanmeðhöndlaðir, en
það er sá sjúklingahópur sem hefur hvað mest gagn
af meðferðinni (17). Líklegt er að gildar frábendingar
fyrir warfarín meðferð hafi átt þátt í að einhverjir
sjúklinganna í þessari rannsókn voru ekki settir á
warfarín. Þó er hæpið að gildar frábendingar skýri
nema lítinn hluta þessa ef tekið er mið af niðurstöð-
um fyrri rannsóknar hérlendis á notkun warfaríns hjá
sjúklingum með gáttatif (6).
Það kemur jafnframt í ljós þegar þessar niður-
stöður eru skoðaðar að einungis 59% þeirra sem voru
á warfarín blóðþynningarmeðferð var með INR gildi
yfir 2,0 þegar þeir fengu heiladrep eða skammvinna
blóðþurrð í heila. Einungis einn af þeim var með INR
>3,0. Þetta sýnir mikilvægi þess að INR gildi sé haldið
innan markgildis. Hafa ber í huga að fram til ársins
2000 voru INR markgildi hjá sjúklingum með gátta-
tif án lokusjúkdóms á bilinu 1,8-2,8 hjá segavörnum
Landspítalans og 70% allra voru innan þeirra marka.
Nú liggja fyrir niðurstöður rannsóknar sem sýna að
heilablóðföllum fækkar og afleiðingar þeirra verða
minni ef INR er haldið milli 2,0 og 3,0 (20).
Alls 56% sjúklinganna útskrifaðist á warfarín.
Svipaðar niðurstöður fengust í rannsókn Brass og
félaga (53%) (21). Þetta lága hlutfall bendir til þess að
warfarín sé einnig vannýtt meðferð til að fyrirbyggja
annað heilaáfall. Það kann að vera að hluti þessara
sjúklingar hafi verið það aldraðir eða veikir eftir heila-
áfall að þeim hafi ekki verið treyst til að vera á war-
faríni og getur það verið ein möguleg skýring á þessu
lága hlutfalli meðhöndlaðra.
Mögulegar skýringar á takmarkaðri notkun war-
faríns hjá þeim sem hafa gáttatif og áhættuþátt fyrir
segareki gætu meðal annarra verið ótti lækna við
mögulega fylgikvilla (þá fyrst og fremst blæðingar),
fyrirhöfn sú sem fylgir eftirliti blóðþynningar og
hugsanleg vanþekking á ábendingum og þá kannski
sérstaklega ávinningi meðferðarinnar.
Aukin blæðingarhætta er vissulega fylgikvilli blóð-
þynningarmeðferðar. Samkvæmt samantekt á niður-
stöðum úr fimm rannsóknum jókst tíðni alvarlegra
blæðinga aðeins úr 1,0% í 1,3% á ársgrundvelli með
warfarínmeðferð (3). Þessi væga aukning var ekki töl-
fræðilega marktæk en þess ber að geta að þessir sjúk-
lingar voru undir óvenjugóðu eftirliti sem þátttakend-
ur í stórum rannsóknum. Tíðni meiriháttar blæðinga
hjá warfarín blóðþynntum á Landspítala hefur reynst
vera 1 á hver 118 meðferðarár, sem er mjög ásættan-
legt, og alvarlegar blæðingar komu fyrst og fremst
fram þegar INR fór yfir 4,5 (22). Annar ókostur war-
farínmeðferðar er hversu flókin hún getur verið og
eru reglubundnar blóðmælingar á INR gildi grund-
völlur vel heppnaðrar meðferðar. Þetta getur verið
kostnaðarsamt og getur skapað óhagræði fyrir sjúk-
linga. A næstu árum eru væntanleg á markaðinn ný
blóðþynningarlyf, svokallaðir þrombínhemlar, sem
munu að öllum líkindum einfalda framkvæmd blóð-
þynningarmeðferðar hjá gáttatifssjúklingum (23).
Það eru nokkrar takmarkanir á þessari rannsókn.
Margir sjúklinganna höfðu jafnframt aðra áhættu-
þætti fyrir segareki. Þannig var um helmingur með
háþrýsting og sömuleiðis tæplega helmingur með
reykingasögu. Tilvist fleiri en eins áhættuþáttar hjá
sjúklingi með heilaáfall gerir það að verkum að erfið-
ara er að átta sig á beinu orsakasamhengi gáttatifs
og heilaáfallsins, sérstaklega í afturskyggnri rann-
sókn sem þessari. Þá var ekki samanburðarhópur.
Niðurstöður annarrar rannsóknar sýna hins vegar að
algengi gáttatifs er rétt tæplega helmingi lægra hjá
samanburðarhópi úrtaks á svipuðum aldri sem ekki
hefur sögu um heilaáfall (9). Ekki lágu fyrir upplýs-
ingar um ómskoðun af hjarta nema hjá um helmingi
sjúklinga. Þetta olli þannig ónákvæmni á mati algengis
skerts samdráttar vinstri slegils og stækkaðrar vinstri
gáttar. Samskonar ónákvæmni gætir við mat á algengi
hálsslagæðaþrengsla þar sem upplýsingar um niður-
stöður hálsæðaómunar fundust fyrir tæplega helming
sjúklinganna. Ekki voru heldur til staðar blóðfitugildi
hjá öllum sjúklingunum og veldur það trúlega van-
mati á fjölda sjúklinga með blóðfituhækkun.
í hnotskurn sýna niðurstöður okkar að hjá
sjúklingum með heiladrep eða skammvinna blóð-
þurrð er gáttatif mögulegur orsakavaldur í tæplega
fimmtungi tilfella. Jafnframt má fullyrða að notkun
blóðþynningar til að draga úr hættu á heilaáföllum
hjá sjúklingum með gáttatif hafi verið ábótavant á
rannsóknartímabilinu. Þessar niðurstöður eru í sam-
ræmi við niðurstöður annarra nýlegra rannsókna á
Vesturlöndum. Brýn þörf virðist vera á því að kynna
læknum betur ábendingar og ávinningar af blóð-
564 Læknaulaðid 2004/90