Læknablaðið - 15.07.2004, Blaðsíða 55

UMR/EÐA & FRÉTTIR / FARALDAFRÆÐ
39
Faraldsfræði í dag
Ferílrannsóknir IV
Ýmsir þættir geta valdið skekkjum í ferilrannsókn-
um. Þegar hefur verið rætt um aðferðir við eftirfylgni
og gagnaöflun í því sambandi og mikilvægi þeirra
við að hindra eða að minnsta kosti draga verulega úr
hættu á skekkju (bias). Það er á valdi rannsakenda
hvernig slíkum aðferðum er beitt. Hins vegar geta
aðrir þættir sem ekki eru á þeirra valdi leitt til skekkju
í ferilrannsóknum nema rétt sé brugðist við í gagna-
meðferð og -greiningu. Þarna er fyrst og fremst urn
að ræða breytingar á áreitisstöðu (exposure status)
þeirra einstaklinga sem eru þátttakendur eða við-
fangsefni rannsóknarinnar. Einstaklingar sem ekki
höfðu orðið fyrir áreitinu í byrjun geta orðið fyrir því
eftir því sem á rannsóknartímann líður eða þeir sem
orðið höfðu fyrir litlu áreiti í byrjun (þegar hóparnir
voru skilgreindir) verða fyrir meira (eða minna) áreiti
með tímanum. Þessi breyting getur augljóslega haft
áhrif á niðurstöðuna eða samband áreitis og útkomu
eins og það er metið í rannsókninni. Því þarf að taka
afstöðu til þess hvernig slíkar breytingar eru með-
höndlaðar, það er að segja hvort, og þá hvernig, á að
endurflokka þessa einstaklinga í samræmi við þær
breytingar sem orðið hafa. Við þessa ákvörðun þarf
að taka tillit til að minnsta kosti þriggja þátta. í fyrsta
lagi þarf að hafa í huga rannsóknarspurninguna sjálfa
og með hvaða hætti á að mæla niðurstöðuna (áhættu,
breytingu á áhættu, hraða breytingar á áhættu og svo
framvegis). I öðru lagi er nauðsynlegt að taka mið af
grundvallarhönnun ferilrannsóknarinnar, það er skil-
greiningu rannsóknarþýðisins. Þetta atriði er nátengt
hinu fyrsta. Að lokum ber að taka tillit lil tímalengdar
rannsóknarinnar eða hve lengi á að fylgja rannsókn-
arþýðinu eftir. Hér á eftir verður gerð grein fyrir
þessum þremur þáttum í mjög stuttu máli en hver um
sig er í raun efni í bókarkafla.
Áhættu (eða samband áreitis og útkomu) er hægt
að meta á nokkra vegu í ferilrannsóknum. Algengast
er að meta nýgengi (incidence rate) og hlutfallslega
áhættu (relative risk) en auðvitað er mælikvarðinn
háður skilgreiningu rannsóknarspurningarinnar og
stundum er til dæmis áhugavert að mæla hve langur
tími líður frá áreiti og þangað til útkoman kemur
fram (time to event, occurrence time). í öllum tilfell-
um þarf rannsóknarspurningin að fela í sér skilmerki
um tíma. Þessi skilmerki þurfa að taka til tveggja
atriða. í fyrsta lagi þarf að skilgreina á hvaða tíma-
bili á að mæla áhrif áreitisins, það er hve lengi á að
fylgjast með einstaklingunum. í öðru lagi verður að
skilgreina innleiðslutímann (induction time) eða það
tímabil í byrjun rannsóknar þar sem ekki á að telja
með útkomur sem kunna að greinast. Ef rannsókn
beinist til dæmis að tengslum geislunar við síðkominn
sjúkdóm þarf að ákveða hve lengi á að bíða eftir að
hann komi fram en jafnframt gæti þurft að tiltaka
hvenær á að byrja að telja ný lilfelli sjúkdómsins. Með
öðrum orðum: Hve langan tími má ætla að það taki
áhrif geislunarinnar að leiða lil þess að sjúkdómurinn
verði til? Hvenær má byrja að telja sjúkdómstilfelli
sem útkomu þessa tiltekna áreitis?
Augljóslega eru báðar þessar skilgreiningar mjög
háðar hveiju pari áreitis og útkomu fyrir sig. Vel
skilgreind rannsóknarspurning er svo leiðandi í því
hvernig áhættan er mæld (nýgengi, hlutfallsleg áhætta
og svo framvegis).
Þá er það skilgreining rannsóknarþýðisins. I sum-
um tilvikum er rannsóknarþýðið skilgreint við upp-
haf rannsóknar og ekki er leyfilegt að bæta við það
einstaklingum síðar. Þá er sagt að rannsóknarþýðið
(og ferilrannsóknin) sé fast (fixed). Þessi aðferð er
yfirleitt notuð í slembnum íhlutunarrannsóknum
(randomized clinical trials). Ef ekkert brottfall verð-
ur úr slíkri ferilrannsókn er hún auk þess sögð vera
lokuð (closed), sem þýðir þá að engar breytingar
hafa orðið á rannsóknarþýðinu í heild á tímabilinu.
Opin ferilrannsókn er hins vegar sú þar sem sam-
setning rannsóknarþýðisins getur breyst í límans rás
þar sem nýjir einstaklingar bætast við og aðrir hverfa
á braut. Hvort sem um er að ræða opna eða lokaða
ferilrannsókn getur þurft að taka afstöðu til breytinga
í áreitisstöðu en alla jafna er það nokkuð flóknara í
þeim opnu.
Að lokum er meðferð breytinga á áreitisstöðu háð
tímalengd rannsóknar. Augljóslega er hættan á slfk-
um breytingum meiri eftir því sem áætluð eftirfylgni
er lengri. Einnig gildir það almennt að því lengur sem
á að fylgjast með einstaklingunum þeim mun mikil-
vægara er að bregðast rétt við slíkum breytingum.
Næst verður spjallað um áhrif breytinga í áreitis-
stöðu og helstu aðferðir við endurflokkun samkvæmt
slíkum breytingum.
María
Heimisdóttir
mariahd@landspUati.is
María er faraldsfræðingur
á Landspítala.
Læknablaðið 2004/90 583