Læknablaðið - 15.03.2007, Blaðsíða 46

UMRÆÐA & FRÉTTIR / SJÚKLINGAÖRYGGI
Hreinlæti umfram allt - segír
breski landlæknirinn
Sir Liam Donaldson
Starfsfólk íslenskrar heilbrigðisþjónustu fékk
góðan gest í heimsókn á dögunum er breski land-
læknirinn Sir Liam Donaldson ávarpaði málþing
Landlæknisembættisins um öryggi sjúklinga en
Sir Liam hefur verið hvað ötulastur á alþjóðlegum
vettvangi að tala fyrir bættu öryggi sjúklinga sam-
tímis því sem hann hefur rekið harðan áróður fyrir
bættu öryggi sjúklinga innan breska heilbrigð-
iskerfisins.
Við þetta tækifæri undirritaði heilbrigðis- og
tryggingamálaráðherra, Siv Friðleifsdóttir, sam-
komulag um þátttöku Islands í fjölþjóðlegu
verkefni sem nefnist Hreinlæti og örugg heil-
brigðisþjónusta haldast í hendur (Clean Care is
Safer Care). Verkefninu er stýrt af samtökunum
World Alliance for Patient Safety, sem eru samtök
á vegum Alþjóðaheilbrigðismálastofnunarinnar
(WHO) og Sir Liam Donaldson er formaður fyrir.
Með undirskrift samkomulagsins er Island komið
í hóp um 50 annarra ríkja sem takast á hendur
ákveðnar skuldbindingar um aðgerðir til að vinna
að fækkun sýkinga sem eiga upptök sín í heilbrigð-
isþjónustu.
Hávar
Sigurjónsson
Raunverulegt fólk
Sir Liam flutti erindi sitt skörulega og hikaði ekki
við að beita raunverulegum dæmum þar sem hann
sýndi brot úr viðtölum og frásögnum aðstand-
enda sjúklinga sem höfðu látist af völdum mistaka
á breskum sjúkrastofnunum. Var greinilegt að
honum var umhugað um að koma þeim skila-
boðum skýrum til áheyrenda að á bakvið hvert
tilfelli mistaka sem eiga sér stað, er raunverulegt
fólk, einstaklingar sem eiga sér fjölskyldu og
ástvini sem þjást í kjölfarið. Eitt af dæmunum sem
hann nefndi var um ungan pilt sem hafði þurft á
meðferð við hvítblæði að halda. Meðferð hafði
gengið vel og allar líkur voru á því að hann væri að
komast yfir erfiðasta hjalla sjúkdóms síns. Þá urðu
þau hrapallegu mistök við lyfjagjöf að tveimur
lyfjum sem honum átti að gefa var ruglað saman
og lyfið sem ætlað var í æð var gefið í mænuvökva
og öfugt. Þrátt fyrir að mistökin uppgötvuðust svo
til samstundis og allt var gert til að bjarga piltinum
tókst það ekki og hann lést nokkrum klukkustund-
um síðar.
„Þegar farið var yfir þetta tilfelli eftirá var
ýmsu ábótavant. Merkingar lyfjanna voru ekki
nægilega skýrar. Læknarnir sem gáfu lyfið voru
ekki nægilega þjálfaðir í verkefninu og ekki náðist
í sérfræðing sem hafa átti umsjón með lyfjagjöf-
inni. Þegar allt var tekið saman kom í ljós að í
44 atriðum hafði kerfið sem tryggja átti öryggi
sjúklingsins brugðist.”
Sir Liam lýsti síðan starfi sínu á alþjóðavett-
vangi á vegum WHO og kvað nefndina hafa safn-
að miklum upplýsingum víða að um hvernig staðið
væri að öryggismálum sjúklinga og væri það starf
unnið í samræmi við ályktun WHO um að leggja
beri aukna áherslu á öryggi sjúklinga um heim
allan.
„Eitt það mikilvægasta við að tryggja ör-
yggi sjúklinga á sjúkrastofnunum er að stjórnun
þeirra sé styrk og örugg. Og við getum lært mikið
af þeim en við getum einnig lært af þeim stofn-
unum þar sem óhöppin eiga sér stað.” Sir Liam
tók síðan dæmi af stóru og virtu sjúkrahúsi Stoke
Manderville Hospital í Notthinghamshire en þar
brutust út erfiðar hópsýkingar árið 2005 og aftur
ári síðar. „Astæðan var einföld. Eftir fyrra til-
fellið hunsaði stjórn spítalans algerlega tillögur
vinnuhóps um aðgerðir til að hindra hópsýkingar
af þessu tagi og afleiðingin var sú að sams konar
sýking átti sér stað ári síðar. Alls létust 38 sjúkling-
ar af þessurn sýkingum og yfir 300 sýktust. Stjórn
spítalans var meira umhugað um hagræðingu og
kostnaðarstýringu en öryggi sjúklinga og þetta
urðu afleiðingarnar.”
218 Læknablaðið 2007/93