Læknablaðið - 15.09.2008, Blaðsíða 38

FRÆÐIGREINAR
RANNSÓKNIR
Tafla III. Samanburður á magni blóðhlutagjafar og blæðingarprófa fyrir og eftirgjöf rFVIIa.
Fyrir gjöf rFVIIa Eftir gjöf rFVIIa p-gildi
Meöaltal Miðgildi Bil Meöaltal Miðgildi Bil
Blóðhlutar (elningar)
Rauðkomaþykkni 16,7 12 (5-61) 1,6 0 (0-6) 0,002
Blóðflögur 3,2 3,5 (2-4) 1,6 0,5 (0-8) 0,15
Plasma 13,9 11,5 (0-28) 1,4 0,5 (0-7) 0,016
Blæóingarpróf (sekúndur)
PT 23,7 18 (10-86) 14,1 12,1 (9,3- 38) § 0,004
APTT 89,1 68 (38- 180)* 56,1 62 (36,0 68,0)5 0,05
ACT 255 131 (129- 1000)° 115 87 (75- 209)5 0,16
PT = prothrombin time, APTT = activated protrombin time, ACT = activated clotting time,*Mælitækið gefur
180 sem hæsta gildi, “Mælitækið gefur 1000 sem hajsta gildi, § Nokkur breytilelki í tímalengd frá gjöf lyfstil
mælingar, #Wilcoxon signed rank test
þrír aprótínin og þrír desmopressín. Fíbrínógen
mældist að meðaltali 1,7 g/L (bil 0,2-3,8) en við-
miðunarmörk eru 1,5-4,0 g/L. Sjö sjúklingar fengu
fíbrínógen fyrir eða skömmu eftir gjöf rVIla, þar af
höfðu tveir verið undir viðmiðunarmörkum.
í 10 aðgerðum af 11 náðist að stöðva blæð-
inguna, í 8 þeirra skömmu eftir gjöf rFVIla. I þeim
þremur aðgerðum þar sem virkni lyfsins var lítil
eða óviss hafði áður verið gefið fíbrínógen í öllum
tilvikum. Nákvæm skráning á magni blæðingar
fyrir og eftir gjöf rFVIIa reyndist ekki liggja fyrir
í sjúkraskrám. Hins vegar dró marktækt úr gjöf
rauðkornaþykknis og blóðvatns eftir gjöf rVHA
(tafla III). Einnig kom fram breyting til batnaðar
á storkuprófum, einkum PT (tafla III). Nokkur
munur er á tímalengd frá fyrstu mælingu storku-
prófa til gjafar rVFlía annars vegar og fram að
næstu mælingu hins vegar. í 9 af 11 aðgerðum
hafði prótamín verið gefið áður en fyrsta mæli-
gildi var fengið.
Þrír sjúklingar þurftu enduraðgerð vegna end-
urblæðingar, þar af einn tvær enduraðgerðir. Af
samtals 10 sjúklingum sem fengu rFVIIa lifðu
fimm aðgerðirnar af og útskrifuðust heim til sín,
að meðaltali eftir 33 daga sjúkrahúslegu (mið-
gildi 41 dagur, bil 12-45). Heildarlegutími þess-
ara sjúklinga og legutími á gjörgæslu er sýndur í
töflu II. Af sjúklingunum fimm sem útskrifuðust
lést einn mánuði eftir útskrift. Dánarorsökin var
bráð hjartabilun hjá 35 ára karlmanni sem geng-
ist hafði undir bráðaaðgerð þar sem skipt var um
ósæðarloku vegna hjartaþelsbólgu (endocarditis).
Hinir fjórir sjúklingarnir eru á lífi (1. september
2007), 18-44 mánuðum frá aðgerð. Einn þessara
sjúklinga fékk dreifða blóðsega í fætur 10 dögum
eftir aðgerð sem orsökuðu drep sem talið var að
hefði stafað af blóðsegareki tengdri alvarlegri sýk-
ingu og sýklasótt (septic embolism).
Fimm sjúklingar létust í sömu sjúkrahúslegu,
einn í aðgerð, tveir tveimur dögum eftir aðgerð og
einn eftir rúmar tvær vikur. Sá fimmti lést eftir 34
daga og fellur þannig ekki undir hina hefðbundnu
skilgreiningu á skurðdauða sem telst vera innan
30 daga eftir aðgerð. Hjá sjúklingnum sem lést í
aðgerð náðist ekki að stöðva blæðingu, en rof varð
á gúl (aneurysma) á vinstri slegli í kjölfar bráðs
hjartadreps. Annar sjúklingur lést skyndilega og
óvænt á gjörgæslu tæpum tveimur sólarhring-
um eftir ósæðarlokuskiptaaðgerð. Við krufningu
fannst blóðsegarek í lungnaslagæð og jafnframt
drep í heila en ekki fannst blóðsegi í samsvarandi
háls- eða heilaæðum. Hjá þriðja sjúklingnum voru
hjartalínuritsbreytingar strax eftir aðgerð og lést
hann úr hjartadrepi tveimur dögum eftir aðgerð.
Fjórði sjúklingurinn lést fimm vikum eftir aðgerð
vegna fjölkerfabilunar, sem sennilega mátti rekja
til blæðingartruflana og lostástands í aðgerð og
sá fimmti úr dreifðri blæðingu eftir þriggja vikna
legu á gjörgæslu.
Umræður
Þessi rannsókn styður að rFVIIa sé áhrifaríkt lyf
til að stöðva meiriháttar blæðingar við opnar
hjartaaðgerðir. Hjá átta sjúklingum af 10 (eða í 8 af
11 aðgerðum) stöðvaðist blæðingin skömmu eftir
gjöf lyfsins, en í einu tilviki var eftir á að hyggja
ekki von til þess að blæðing stöðvaðist þar sem
vinstri slegill var rofinn. Helmingur sjúklinganna
lést eftir aðgerð en rétt er að hafa í huga að önnur
úrræði til að stöðva blæðinguna voru þrotin og
þessir sjúkingar hefðu því að öllum líkindum
látist í aðgerð vegna blæðingarinnar. Það er því
álit höfunda að meðferð með rFVIIa hafi bjargað
nokkrum mannslífum við þessar skurðaðgerðir
hér á landi. Einnig verður að hafa í huga að flestir
sjúklinganna voru aldraðir, með langt genginn
hjartasjúkdóm og aðgerðimar því áhættusamar
og flóknar.
Niðurstöðum okkar svipar að mörgu leyti til
þeirra tæplega 400 tilfella sem lýst hefur verið
erlendis og þar sem rFVIIa var notað við opnar
hjartaaðgerðir (10-15). Dánarhlufall var þó heldur
lægra í sumum þessara rannsókna (oft á bilinu
15-33%) (16-18). Þetta skýrist sennilega af því að
sjúklingaefniviður í okkar rannsókn var óvenju
þungur, til dæmis með tilliti til umfangs aðgerð-
anna og hás meðalaldurs. Sama getur átt við þegar
borin er saman tíðni alvarlegra blóðsega en í
erlendu rannsóknunum var hún að meðaltali 5,3%
(bil 0-15%) (10-12). í rannsókn okkar fengu þrír
sjúklingar (30%) alvarlega blóðsega. Ein þeirra var
sjötug kona sem lést úr lungnareki og blóðþurrð
í heila aðeins tveimur dögum eftir aðgerð. Hún
610 LÆKNAblaðið 2008/94