Læknablaðið - 15.09.2008, Blaðsíða 67

Davíð Þór
Þorsteinsson
unglæknir
dth@simnet.is
UMRÆÐUR OG
LÆKNISLIST OG FAG
F R É T T I R
M E N N S K A
Læknar í blindflugi - tækjunum treyst?
Nói er áttræður smiður á eftirlaunum. Hann hefur
lengi haft háan blóðþrýsting og er nýgreindur
með gáttatif. Nói er á warfarín-blóðþynningu til
að minnka hættuna á að blóðsegar myndist og
valdi heilablóðfalli. Meðferðin er ekki hættulaus
en rannsóknir hafa sýnt að áhættan af meðferð
er minni en ómeðhöndlað gáttatif. Nói leitaði á
bráðamóttöku eftir að hafa fundið fyrir skerandi
brjóstverk sem leiddi aftur í bak og upp í háls. Við
komu var hann kaldsveittur. Slagbilsþrýstingur
fór yfir 190 mmHg og púlsinn var hraður.
Hjartalínurit staðfesti gáttatif. Grunur vaknaði um
að verkurinn gæti stafað af ósæðarflysjun. Til að
skera úr um það þurfti myndgreiningarrannsókn,
tölvusneiðmynd eða segulómun. Sneiðmyndin
var gerð með skuggaefni og las deildarlæknir
strax úr myndinni. Niðurstaðan var sú að ósæð-
arflysjun var talin ólíkleg. Næsta dag voru gerðar
ýmsar rannsóknir og í eftirmiðdaginn var ákveðið
að leggja Nóa inn. Sérfræðingur í myndgreiningu
taldi tölvusneiðmynd hafa verið rangtúlkaða um
nóttina. Ósæðarveggurinn væri ekki heill heldur
hefðu litlar æðar sem næra stærri ósæðina, vasa
vasorum, valdið blæðingu inn í vegginn (e. intra-
mural hematoma). Þetta ástand er lífshættulegt
forstig ósæðarflysjunar og þarfnast tafarlausrar
meðferðar.
Nói var í framhaldi fluttur á gjörgæsludeild.
Blóðþrýstingur var í skyndi lækkaður niður í um
110 mmHg og blóðþynningu snúið hratt við með
lyfjum. Þannig töldu læknar öryggi sjúklings-
ins best tryggt. Annað kom hins vegar á daginn.
Þremur dögum seinna fékk Nói heilablóðfall.
Þörf var talin á að hefja blóðþynningarmeðferð á
ný og var gerð ný rannsókn til mats á ósæðinni.
Segulómun af brjóstholi sýndi ekki merki um
blæðingu í ósæðarvegg eða flysjun. Greiningin var
því enn á ný endurskoðuð. Ástæða heilaáfallsins
var líklega samspil þess að blóðþynningu vegna
gáttatifs var snúið við og blóðþrýstingur lækkaður
á sama tíma.
Dæmisagan lýsir í hnotskurn þeim raunveru-
leika sem fylgir læknisstarfinu. Leiðin sem læknir
fetar í átt að greiningu og meðferð er oft þyrnum
stráð. Allir læknar þekkja orð Williams Osler um
mikilvægi góðrar sjúkrasögu: „Ef þú hlustar á
sjúklinginn mun hann segja þér sjúkdómsgrein-
inguna." í tilfelli Nóa var þetta auðvelt, hann
„sagðist" vera með ósæðarflysjun. Næsta skref í
ákvarðanatöku læknis er líkamsskoðun. Þessi tvö
verkfæri eru þungamiðjan í greiningu og hafa í
gegnum árþúsundin verið betur þekkt sem lækn-
islistin. Nóbelsverðlaunahafinn og læknirinn Peter
Medawar telur að læknislistin hafi vikið fyrir vís-
indunum. Hin sönnu læknavísindi felast að hans
mati í því að hlusta á sjúklinginn og skoða hann.
Þannig fáist rétt greining í 90 af hundraði tilfella.
Flókin tæki geti leitt lækna á villigötur og geri
læknisstarfið óvísindalegra. En líkt og flugmaður
í blindflugi verður læknir stundum að treysta á
mælitækin.
Sjúkrasaga og skoðun bentu til lífshættulegs
ástands sem bregðast þurfti við. Meðferð við
ósæðarflysjun felst í því að hindra áframhaldandi
skemmdir á ósæðarveggnum. Þetta er gert með
því að lækka blóðþrýsting og snúa við blóðþynn-
ingu sé ósæðarflysjun til staðar líkt og hjá Nóa. Þá
þarf að meta áhættu af aukaverkunum meðferðar
sé ósæðarflysjun ekki til staðar í samanburði við
afleiðingar ómeðhöndlaðrar ósæðarflysjunar.
Margar hindranir standa í vegi fyrir lausnum
jafnflókinna vandamála og staðið var frammi
fyrir. Sú helsta er e.t.v. tregða fólks að ræða atvikin
opinskátt. Sjúklingur og læknir geta í versta falli
orðið að eins konar andstæðingum og læknar
greina sjaldan frá því að rétt meðferð hafi ekki
verið valin þegar ákvarðanir þarf að taka án nægra
upplýsinga. Það getur alið á tortryggni í þeirra
garð. Á hinn bóginn hafa kröfur samfélagsins auk-
ist um að læknar geri ekki mistök. Þær kröfur eru
vitaskuld óraunhæfar. Þegar á hólminn er komið
er nauðsynlegt að sætta sig við þá staðreynd að
læknavísindin og læknislistin eru ekki fullkomin
en eiga og þurfa að styðjast við bestu þekkingu og
reynslu sem völ er á á hverjum tíma.
Um daginn gekk ég Fimmvörðuháls með
frænda mínum sem einnig er læknir. Við fórum vel
búnir því spáin var slæm og höfðum með okkur
GPS-armbandsúr. Við Bröttufönn þurftum við að
treysta á tækið til að lóðsa okkur í gegnum svarta-
þoku þar sem reynsla frænda míns dugði skammt.
Við rákumst á ferðalanga frá Hollandi sem höfðu
reikað um rammvilltir í nokkrar klukkustundir í
leit að skálanum. Fljótlega kom í ljós að þau höfðu
mun öflugra staðsetningartæki en við en treystu
því ekki því slóðinn hafði breyst vegna mikilla
leysinga. Þau gengu því blaut og köld í hringi í
200 metra radíus frá skálanum. í Þórsmörk hittum
við hóp af flugmönnum og röbbuðum við þá um
stund. Einn þeirra sagðist þekkja margar sögur af
læknum í flugmannssæti sem treystu ekki mæli-
tækjum við erfiðar aðstæður. Þeir byggðu frekar
ákvarðanir sínar á reynslu. „Læknar treysta ekki
á tækin," sagði hann kankvíslega, „þess vegna eru
þeir lélegir í blindflugi!"
LÆKNAblaðið 2008/94 639