Læknablaðið - 15.06.2011, Blaðsíða 18

Y F I R L I T
Mynd 5. Enduruppbyggð þrívíddar (3D) TS-mynd úr æðarannsókn sem sýnir 7x5x4
mm stóran æðagúl áfremri tengislagæð (anterior communicating artery) (ör).
Þegar á heildina er litið er ekkert eitt klínískt einkenni sem
greinir SIB með fullri vissu frá öðrum sjúkdómum sem hafa í för
með sér skyndilegan höfuðverk. Helst er það hve ofurskyndilega
verkurinn kemur og hve slæmur hann er. Hvorugt einkennið
er þó fyllilega sértækt. Því er nauðsynlegt að útiloka SIB hjá
öllum sjúklingum með skyndilegan höfuðverk.
Rannsóknir
Myndrannsóknir
Tölvusneiðmyndataka (TS) án skuggaefnis er fyrsta rannsóknin
sem ber að framkvæma ef grunur vaknar um SIB.1 Næmi
rannsóknarinnar til að greina blóð í innanskúmsbilinu er háð
magni blóðsins, tímanum frá upphafi blæðingarinnar, gæðum og
upplausn tækisins. Á fyrsta sólarhring sést blóð í meira en 95%
tilfella en næmið fellur um 10% á hverjum degi eftir það (50% næmi
eftir fimm daga).20 Blæðingin frá æðagúlnum getur einnig rutt
sér leið inn í heilavefinn, heilahólfin og innanbastsbilið (subdural
space). Á mynd 3 má sjá dæmi um svæsna innanskúmsblæðingu
sem fyllir einnig upp í heilahólfin. Dreifing blóðsins getur gefið
til kynna staðsetningu æðagúlsins sem rofnaði (mynd 4).
Ef um SIB er að ræða er nauðsynlegt að framkvæma æða-
myndatöku til að greina og staðsetja æðagúlinn, kortleggja stærð
og útlit hans, og meta afstöðu til nálægra æða sem er forsenda
þess að velja rétt meðferðarform. í flestum tilfellum er hægt
að byggja á TS-æðamyndatöku sem sýnir skuggaefnisfylltar
æðar í slagæðafasa (mynd 5). Rannsóknina má framkvæma
hratt og örugglega í beinu framhaldi af TS-rannsókn af heila
án skuggaefnis, þar sem búið er að greina SIB. Hefðbundin
æðamyndataka er enn viðmiðunarrannsókn (gold standard) og er
framkvæmd ef TS-æðamyndataka sýnir ekki með fullnægjandi
hætti fram á æðagúl í SIB. Hefðbundin æðarannsókn sýnir
hvernig æðamar fyllast af skuggaefni á mismunandi tíma eftir
inndælingu en TS- og SÓ-æðamyndir, sem einnig má nota til að
greina æðagúl, eru kyrrstöðumyndir af æðunum. Hafa verður í
Mynd 6. Æðami/ndataka sem sýnir æðagúlinn af mynd 5 fylltan af spólwn (ör) og
ekkert blóðflæði er lengur inn í æðagúlinn.
huga að hefðbundin æðamyndataka er ekki með öllu hættulaus
rannsókn. Taugafylgikvillar rannsóknarinnar voru 1,8% í einni
samantektarrannsókn.21 Aðrar samantektarrannsóknir hafa sýnt
heldur lægri áhættu. Hættan á því að æðagúllinn rofni að nýju
meðan á rannsókninni stendur er um l-2%.] TS-æðamyndataka
er talin greina æðagúl á heilaæðum með næmi á bilinu 77-100%
og sértækni 79 til 100% en næmi SÓ-æðamyndatöku er jafnan
talið síðri, á bilinu 53-100%.22
Æðamyndatökur sýna ekki æðagúl hjá litlum hluta sjúklinga
með SIB af völdum æðagúls.'1 Ástæðan getur verið sú að
æðasamdráttur eða segamyndun (thrombosis) í gúlnum kemur í
veg fyrir að æðagúllinn fyllist af skuggaefni. Vegna alvarlegra
afleiðinga þess að greina ekki æðagúl sem hefur brostið er mælt
með því að endurtaka æðamyndatöku eftir 7 til 10 daga og
verður hefðbundin æðamyndataka þá oft fyrir valinu.
Mænuholsástunga
í þeim fáu tilvikum innanskúmsblæðinga þar sem tölvusneið-
myndin sýnir ekki blóð, getur greining fengist með mænuhols-
ástungu. Því er nauðsynlegt að framkvæma ástungu hjá öllum
sjúklingum með mjög skyndilegan höfuðverk og eðlilega
tölvusneiðmyndarannsókn. Dæmigerður mænuvökvi við innan-
skúmsblæðingu er blóðugur eða með gulleitri slikju (xantho-
chromia). Tryggast er að framkvæma mænuholsástunguna að
minnsta kosti sex klukkustundum (helst 12 klst.) eftir upphaf
höfuðverkjarins.1 Þá hefur bílirúbin, það niðurbrotsefni sem getur
skilið að innanskúmsblæðingu og stungublæðingu með vissu,
náð að myndast. Ástæðan fyrir því er að bílirúbín myndast
eingöngu í líkamanum, en annað niðurbrotsefni, til að mynda
oxýhemóglóbín, getur myndast í tilraunaglasinu áður en það er
tekið til rannsóknar. Við litrófsgreiningu sést oxýhemóglóbín við
415 nm og bílirúbín við 455 nm. Fjöldi rauðra blóðkorna eða
samanburður á fjölda rauðra blóðkorna í fyrsta og fjórða sýnis-
glasi er ótrygg greiningaraðferð. Ekki er hægt að treysta mænu-
holsástungunni að fullu þegar meira en tvær vikur eru liðnar
358 LÆKNAblaðið 2011/97