Læknablaðið - 15.06.2011, Blaðsíða 20

Y F I R L I T
I öðru lagi TS- eða SÓ-æðamyndataka sem sýnir þvermál
slagæða. Til að kanna hvort um er að ræða blóðþurrðardrep
hefur átt sér stað er notuð TS- eða SÓ-heilamyndataka. Oft
þarf að beita fleiri en einni rannsóknaraðferð til að ná settu
marki. Transcratiial doppler ómskoðun er handhæg rannsókn til að
greina æðasamdrátt en forspárgildi rannsóknarinnar um líkur á
heiladrepi er ekki nægilega gott.30 Segulómskoðun er næmari en
tölvusneiðmyndarannsókn til að greina blóðþurrðardrep, sérstak-
lega með flæðisvigtaðri (diffusion) aðferð.31 Helsti gallinn er hve
langan tíma rannsóknin tekur þegar um mjög veika sjúklinga
er að ræða.
í fyrirbyggjandi tilgangi eru kalsíumhemlar notaðir (sérstaklega
nímódipín). Þeir draga úr hættu á heilablóðþurrð um þriðjung.32
Því eru nánast allir sjúklingar með SIB meðhöndlaðir með
nímódipíni. Gjöf magnesíumsúlfats getur verið gagnleg þar sem
lækkun á magnesíum á sér stað í meira en helmingi tilfella og
hefur verið tengd heilablóðþurrð og slæmri útkomu.33 Að vökva
sjúklinginn vel og auka þannig fylliþrýsting æða er einnig talið
geta dregið úr líkum á heilablóðþurrð, án þess þó að miklar
rannsóknir liggi þar að baki.34
Þegar æðasamdráttur og heilablóðþurrð hefur átt sér stað er
beitt svokallaðri þrefaldri H-meðferð (hypervolemia, haemodilation
og hypertension) sem felur í sér gjöf mikils magns kvoðulausna
(icolloids) sem framkallar aukna æðafyllingu og háþrýsting. Einnig
er hægt að beita æðavíkkandi meðferð með nímódipíni sem gefið
er staðbundið í æðina sem dregist hefur saman. Að auki er
hægt að beita innanæðablásningu (transluminal angioplasty) þar
sem æðin er blásin upp.
Vatnshöfuð
Vatnshöfuð sem afleiðing innanskúmsblæðingar getur komið
fram snemma eða seint í sjúkdómsferlinu. Bráð víkkun heilahólfa
(innan þriggja daga) á sér stað í um 20% tilfella.1 Oftast er
um að ræða truflun á flæði vökvans milli heilahólfa. Helsti
áhættuþátturinn er magn blóðs í heilahólfunum. Einkenni
sjúklings sem fær brátt vatnshöfuð er lækkandi meðvitundarstig
á nokkrum klukkustundum.1 Auðvelt er að missa af bráða-
vatnshöfði hjá sjúklingi sem er þegar með skerta meðvitund.
Tölvusneiðmyndarannsókn er nauðsynleg til greiningar. Meðferð
bráðs vatnshöfuðs er fólgin í aftöppun mænuvökvans gegnum
legg sem lagður hefur verið í gegnum borholu inn í heilahólf.
Sýking verður í fimmtungi leggja ef þeir liggja lengur en þrjá
sólarhringa.35 Því er mikilvægt að fjarlægja legginn eins fljótt
og kostur er.
Síðkomin víkkun heilahólfa kemur yfirleitt fram eftir tíunda
dag og sést hjá um 15% sjúklinga. Þá er yfirleitt um að ræða
hindraða upptöku mænuvökva í skúmkorn (arachnoid granulations)
af völdum niðurbrotsefna blóðs. Helsti áhættuþátturinn er magn
blóðs í innanskúmsholinu á yfirborði heilans. Meðferð við því
felst í að leggja hjáveitu frá heilahólfum niður í kviðarhol með
slöngu sem á er ventill.
Lækkun natríum í sermi
Lækkun natríum í sermi kemur fram hjá allt að 2/3 sjúklinga
sem gangast undir aðgerð vegna æðagúls. Heldur algengara er
það eftir skurðaðgerð en innanæðahnoðrun. Algengasta ástæða
hypónatremíu stafar af óviðeigandi seytingu vasópressíns
(SIAD), en í sumum tilfellum er ástæðan svæsin natríummiga
eða svokallað cerebral salt-wasting heilkenni. Mat á vökvaástandi,
breytingu á líkamsþyngd, þvagmagni og styrkleika natríums í
sermi getur hjálpað við að aðgreina þessar tvær ástæður. Vökva-
takmörkun er meðferðin við SIAD og gjöf natríumríks vökva er
meðferðin við þessu heilkenni. Til að gera málið flóknara getur
hvort tveggja verið til staðar í einu. Hvort sem um SIAD eða
cerebral salt-wasting heilkenni er að ræða er nauðsynlegt að við-
halda góðum gegnumflæðisþrýstingi (cerebral perfusion pressure) í
heilanum til að koma í veg fyrir æðasamdrátt sem getur valdið
heilablóðþurrð.
Horfur og síðkomnir fylgikvillar
Eins og rætt var í inngangi er innanskúmsblæðing afar alvarlegur
sjúkdómur. Heildardánartíðnin er um 50% (10-15% deyja heima
eða á leiðinni á sjúkrahús).1'36 Á síðari árum hafa horfur heldur
batnað.37
Flogaveiki kemur fram hjá 5-7% sjúklinga.1'38 Áhættuþættir fyrir
flogaveiki eru: innanbastsblæðing (subdural hematoma), heiladrep,
fötlun við útskrift og innsetning leggs.38 Truflað lyktarskyn
(anosmia) er þekktur fylgikvilli hjá allt að þriðjungi sjúklinga,
sérstaklega þeim sem hafa gengist undir aðgerð á æðagúl á
fremri tengislagæð.1
Vitræn skerðing og sálræn vandamál eru algeng eftir innan-
skúmsblæðingu, jafnvel hjá sjúklingum sem hafa náð sér að öðru
leyti.39-41 Stór hluti sjúklinga upplifir skert lífsgæði eftir blæð-
ingu þótt þeir hafi ekki hlotið varanlega líkamlega fötlun.42 í
einni rannsókn voru 610 sjúklingar skoðaðir að meðaltali níu
árum eftir blæðingu. Þá hafði aðeins helmingur snúið aftur til
fullrar vinnu.43 í þeirri rannsókn lýstu 60% þátttakenda persónu-
leikabreytingum, algengast var aukinn pirringur (37%) eða til-
finningaleg viðkvæmni (29%).
Fyrirbygging sjúkdóms
Hér eru tekin dæmi af mismunandi kringumstæðum þegar
óbrostinn æðagúll kemur í ljós. Almenna reglan er sú að íhuga beri
sterklega aðgerð á þeim æðagúlum sem eru yfir einn sentímetra að
þvermáli og þeim sem stækka á milli myndrannsókna. Komi í ljós
æðagúll hjá einstaklingi þarf að ráðleggja náið blóðþrýstingseftirlit
og þeir sem reykja ættu umsvifalaust að hætta því.
Órofinn æðagúll hjá sjúklingi sem fengið hefur innanskúmsblæðingu
Sjúklingar sem lifa af SIB geta haft fleiri æðagúla. Stundum er
hægt að meðhöndla þá samtímis um leið og lokað er fyrir þann
sem blæddi. Sé það ekki mögulegt er beðið þar til sjúklingur
hefur náð sér eftir blæðinguna. Viðtekið er að þeim sem hafa
blætt og hafa fleiri gúla sé boðin meðferð, nema ef gúllinn er
afar smár eða liggur mjög illa við aðgerð. Komi ekki til aðgerðar
er þeim sjúklingum fylgt reglulega eftir með æðamyndatöku.
Skimun fyrir nýjum æðagúlum hjá peim sem fengið hefur innan-
skúmsblæðingu
Hjá sjúklingum sem fengið hafa SIB er almennt ekki mælt með
reglulegri skimun fyrir æðagúlum síðar á lífsleiðinni nema í
sérstökum tilvikum.1 Dæmi um slíkt er þegar blæðing verður
360 LÆKNAblaðið 2011/97