Læknablaðið - 15.06.2011, Blaðsíða 19

Y F I R L I T
%
40 • % ’A
t

Mynd 7. Mynd frá aðgerð sem sýnir hvernig æðaklemmu hefur verið komiðfyrir á
liálsi æðagúls (ör) á miðlægri heilaslagæð sem hafði blætt.
frá blæðingunni, því að mænuvökvinn hreinsast smám saman af
blæðingunni og niðurbrotsefnum hennar. Við mænuholsástungu
er mikilvægt að sýnið fari þegar í stað í rannsókn og sé jafnvel
sett á ís til að koma í veg fyrir niðurbrot blóðkorna.
Meðferð
Lokun æðagúlsins
Lokun æðagúlsins er homsteinn meðferðarinnar og mikilvægi
hennar hefur verið dyggilega staðfest í stórum rannsóknum.1
Endurblæðing er hættulegasti fylgikvilli SIB og allt að 80%
sjúklinganna sem blæða aftur, deyja eða verða mikið fatlaðir.23
Áður fyrr var talið réttast að bíða með lokun gúlsins því að
snemmaðgerð var talin of áhættusöm. Á undanfömum árum hefur
komið í ljós að snemmlokun æðagúlsins er hagstæðari vegna
minni hættu á endurblæðingu. Á fyrstu klukkustundunum eftir
upphaf blæðingarinnar er talið að allt að 15% sjúklinga blæði
á ný.24 Hjá þeim sem lifa af fyrsta sólarhringinn er hættan á
endurblæðingu nokkuð jöfn næstu fjórar vikur, er hún um 40%
ef ekkert er að gert.25 Því ætti að leitast við að loka æðagúlnum
sem fyrst, ekki aðeins til að draga úr hættu á endurblæðingu
heldur einnig til að hægt sé að hefja fyrirbyggjandi vökvameðferð
við æðasamdrætti eins og lýst verður síðar.
Á síðastliðnum árum hefur innanæðahnoðrun orðið æ algeng-
ari. Er þessi aðferð núorðið meira notuð en lokun gúlsins með
skurðaðgerð á flestum sérhæfðari stöðum. Hún byggist á því
að fylla æðagúlinn með platínuþráðum (coils) (mynd 6). Hitt
meðferðarformið byggir á að setja klemmu á æðagúlinn í opinni
skurðaðgerð (sjá mynd 7). Er þá komist að æðagúlnum meðfram
heilanum. Klemma er sett á háls æðagúlsins sem einangrar hann
frá blóðrásinni. Við slíka aðgerð er notuð skurðsmásjá.
í stórri slembiraðaðri samanburðarrannsókn (The Lnter-
national Subarachnoid Aneurysm Trial, (ISAT)) var innan-
æðahnoðrun borin saman við meðferð með klemmu.18 Alls
var 2143 sjúklingum slembiraðað til að gangast undir aðra
hvora aðgerðina. Flestir sjúklingarnir voru í tiltölulega góðu
klínísku ástandi og höfðu nokkuð smáan æðagúl (<1 cm) í
fremri blóðveitunni. Eftir eins árs eftirfylgd höfðu 23,7% sjúk-
linganna sem gengist höfðu undir innanæðahnoðrun látist eða
hlotið slæma fötlun en 30,6% þeirra í skurðaðgerðarhópnum
(p=0,0019). Þessi munur hélst á eftirfylgnitímanum í sjö ár.18 Á
hinn bóginn átti endurblæðing sér stað innan eins árs hjá 2,4%
tilfellanna í innanæðahnoðrunarhópnum en aðeins hjá 1,0% í
skurðaðgerðarhópnum. Þar að auki þurftu sjúklingar í innan-
æðahnoðrunarhópnum oftar á enduraðgerð að halda.
Flestir líta svo á að aðferðirnar tvær hafi báðar sína kosti
og galla. Hér að neðan eru útlistuð nokkur tilvik þar sem
önnur aðferðin hefur kosti umfram hina. Eftirfarandi sjúklinga
ætti helst að meðhöndla með innanæðahnoðrun: ef æðagúllinn
er á aftari blóðveitunni, ef æðagúlarnir eru á fleiri en einum
stað, ef æðagúlarnir sitja á stöðum þar sem erfitt er að koma
klemmu að, til að mynda á botnslagæð (a. basilaris). Loks eru það
sjúklingar með lækkað meðvitundarstig og mjög veikir sjúklingar
sem þola illa opna skurðaðgerð. Ókostir innanæðahnoðrunar
eru: hærri endurblæðingartíðni, stundum fylla platínuþræðirnir
ekki upp í allan gúlinn og hálsinn lokast ekki. Þá getur verið
þörf á endurtekinni aðgerð. Þess vegna þarf að fylgja öllum
sjúklingum sem meðhöndlaðir eru með innanæðahnoðrun eftir
með segulómæðamyndatöku í þrjú ár og stundum lengur. Þeir
sjúklingar sem ættu í flestum tilvikum að ganga undir aðgerð
með klemmu eru eftirfarandi: þegar hálsinn á æðagúlnum er
mjög breiður og ef æðagúllinn er mjög utarlega í æðatrénu.
Einnig ef til staðar er stór heilavefsblæðing sem hægt er að
tæma um leið og klemmunni er komið fyrir. Ef um er að ræða
svæsna æðakölkun sem gerir æðaþræðingu erfiða getur aðgerð
með klemmu átt betur við.
Meðferð og fyrirbygging fylgikvilla
Helstu bráðafylgikvillar SIB, aðrir en endurblæðing, eru: æða-
samdráttur og heilablóðþurrð (27%), vatnshöfuð (12%), heila-
bjúgur (12%), heilavefsblæðing (8%), lungnabólga (8%), krampar
(5%), blæðing í meltingarvegi (4%), heilkenni óviðeigandi seyting-
ar vasópressíns (syndrome of inappropriate antidiuresis, SIADH)
(4%), og lungnabjúgur (1%).’-26 Afar mikilvægt er að reyna að
fyrirbyggja ofannefnda fylgikvilla og meðhöndla þá af festu ef
þeir koma fram.
Æðasamdráttur og heilablóðþurrð
Heilablóðþurrð af völdum æðasamdráttar er einn algengasti og
erfiðasti fylgikvilli sjálfsprottinnar innanskúmsblæðingar.1'27 Ein-
kennin sem koma fram eru staðbundin taugaeinkenni eins og
lamanir eða minnkuð meðvitund. Einkennin koma yfirleitt fram á
nokkrum klukkustundum, 5-14 dögum eftir blæðinguna.28 Áhættu-
þættir fyrir æðasamdrætti og heilablóðþurrð eru: mikil blæðing,1-
27 meðvitundarleysi við upphaf blæðingar,29 vökvaskortur og blóð-
þrýstingslækkun.1
Greining heilablóðþurrðar byggist á klínískum einkennum
með stuðningi rannsókna. Þær rannsóknir sem notast er
við eru í fyrsta lagi ómskoðun sem metur hraða blóðsins í
innri hálsslagæð í samanburði við hraða blóðsins í miðlægri
heilaslagæð (middle cerebral artery), svokallað transcranial doppler.
LÆKNAblaðíð 2011/97 359