Læknablaðið - 15.05.2013, Page 20

RANNSÓKN
metin með TS í samanburði við hjartaþræðingu. Út frá töflu II sést
glöggt að TS metur þrengslin ívið meiri en hjartaþræðing gefur til
kynna. Veik en marktæk fylgni var á mældum kransæðaþrengslum
milli TS og hjartaþræðingar og var kappa-gildi einungis 0,29 sem
er ekki mjög gott. Kappa-gildi 0 gefur enga fylgni en kappa-gildi
1 gefur til kynna fullkomna fylgni á milli rannsóknaraðferða.20
Því er hægt að segja hér að ekki sé mikil fylgni á milli TS og
hjartaþræðingar í þessu þýði. í heildina ofgreinir TS marktæka
kransæðaþrengingu (finnur 324 kransæðasvæði með 50-70% á
móti 135 kransæðasvæðum í hjartaþræðingu), þó einungis þegar
þrengingin er undir 70%. Þrengingar umfram 70% eru aftur á
móti fleiri samkvæmt hjartaþræðingu en TS (303 á móti 230). Mis-
munandi niðurstöður má að einhverju leyti rekja til tækninnar
sem notuð er við myndgerðina. Þrívíddareiginleikar TS bæta mat
á líffærum með flókna lögun þar sem endurreiknaðar myndir í
mörgum sniðum hjálpa til við mat á holrúmum æða.6 Á móti
kemur að TS-myndir eru niðurstaða flókinna útreikninga sem eru
viðkvæmir, til dæmis fyrir óreglulegum hjartslætti og hreyfingu
einstaklings.11,21
Hæfni TS-rannsóknar til að greina a50% kransæðaþrengingu
var almennt góð í þessari rannsókn, með miklu sértæki og háu
neikvæðu forspárgildi, sem gefur til kynna að TS-kransæðarann-
sókn sé gagnleg til að útiloka a50% þrengingu í kransæð. Þetta er
sambærilegt við niðurstöður íslenskra rannsókna frá árunum 2006
og 2008 þó sértæki og neikvætt forspárgildi sé ívið lægra í þessari
rannsókn en í rannsókn frá árinu 2008 (80% og 88% nú á móti
94% og 95% þá).22-23 Þó skal taka fram að hér er um mismunandi
rannsóknarþýði að ræða. í þessari rannsókn voru allir þeir sem
komu í TS og hjartaþræðingu á ákveðnu tímabili teknir inn en í
rannsókninni frá 2008 voru þetta allt sjúklingar með kransæða-
stoðnet og gæti munurinn á niðurstöðunum falist í því. Einnig
gæti munurinn falist í því að í eldri rannsókninni eru einstakling-
ar með skert myndgæði í TS útilokaðir en í þessari rannsókn eru
öll kransæðasvæði sem fengu greiningu tekin með.
í þessari rannsókn er næmi fyrir kransæðasvæði aðeins 70,1%
en aðrir hafa sýnt fram á 90%-100% næmi.8,24 Næmi í þessari
rannsókn er minna vegna þess að hlutfall falsk-jákvæðra er hátt
en það má rekja beint til þess hvernig úrtakið var fengið. í þess-
ari rannsókn eru einungis einstaklingar sem fóru bæði í hjarta-
þræðingu og TS og þar sem hjartaþræðingin var oftast (99,5%) í
framhaldi af TS, má ætla að falsk-jákvæðar niðurstöður séu miklu
algengari en ella (hjartaþræðing er gerð ef þrenging er greind með
TS en hinir eru ekki rannsakaðir frekar).
Hæfni TS-rannsóknar til að greina marktæka kransæðaþreng-
ingu hjá einstaklingi (a50% þrenging í einhverjum af hinum
fjórum kransæðasvæðum) var slakari en fyrir kransæðasvæði
og er sértæki hjá einstaklingi einungis 33,3% á móti 79,9% fyrir
kransæðasvæði. Þetta er í samræmi við eldri rannsóknir.25 Munur
á sértæki fyrir einstakling og kransæðasvæði er að þegar ein-
staklingur er metinn eru öll kransæðasvæði hans metin saman
og skiptir ekki máli í hvaða kransæðasvæði einstaklingur er með
þrengingu, svo framarlega sem það er þrenging í einhverjum af
þessum fjórum kransæðasvæðum bæði á TS og hjartaþræðingu.
Fjögur kransæðasvæði eru metin sem eitt og því ekki útilokað að
greiningarhæfni sé sú sama og þegar einungis er skoðað æðasvæði
á móti æðasvæði. Næmi aftur á móti er mjög gott fyrir einstakling,
eða 91,7%, sem segir að TS-rannsókn á frekar auðvelt með að finna
244 LÆKNAblaSið 2013 /99
einstakling með a50% kransæðaþrengingu í einhverjum af hinum
fjórum kransæðasvæðum samanborið við hjartaþræðingu.
Rannsóknin sýnir að greiningarhæfni TS skerðist eftir því sem
Agatston-skor hækkar og eru niðurstöður okkar í samræmi við
eldri rannsóknir sem hafa sýnt minnkandi nákvæmni með hækk-
andi skori.8'912'26 Eftir því sem kalk eykst minnkar sértæki og nei-
kvætt forspárgildi lækkar, sem þýðir að erfiðara verður að útiloka
marktæka þrengingu. Þetta kemur heim við rannsóknir annarra
sem sýnt hafa að kalk í æðaveggjum torveldar mat á holrúmi æðar,
sem aftur leiðir til ofmats á þrengingu.18 Neikvætt forspárgildi
skerðist þó ekki að neinu ráði fyrr en við Agatston-skor hærra en
400. Jákvætt forspárgildi hækkar þegar kalk eykst, sem kemur
ekki á óvart þar sem líkur á kransæðasjúkdómi aukast með hærra
skori.16
Agatston-skor var hærra hjá einstaklingum sem greindust með
marktæka kransæðaþrengingu (a50%) (miðgildi 358 á móti 135).
Sá þröskuldur sem best greindi á milli veikra og heilbrigðra reynd-
ist vera 363 en flatarmál undir ferli ROC-kúrfunnar var þó aðeins
0,664. ROC-greiningin gefur til kynna að 79,1% einstaklinga með
skor yfir 363 séu veikir, en næmið var lélegt (49,6%) og því ekki
hægt að búast við að finna nema tæplega helming veikra einstak-
linga. Að baki ROC-greiningarinnar eru aðeins gögn einstaklinga
sem fóru bæði í TS og hjartaþræðingu, en ætla má að þeir sem
aðeins fara í TS séu almennt minna veikir og með minna kalk í
kransæðum. Það er því ekki hægt að yfirfæra þennan þröskuld á
TS-kransæðar almennt.
Eins og áður var komið fram minnkar nákvæmni eftir því
sem skor hækkar. Erfiðara verður að greina kransæðasvæði og
einstakling rétt. Þetta á sérstaklega við eftir að Agatston-skor er
komið yfir 750. Skiptar skoðanir hafa verið á niðurstöðum eldri
rannsókna um hvort til sé Agatston-skor þröskuldur sem segir til
um hvort vert er að framkvæma TS-æðarannsókn, og þá hver hann
er.17 Miðað við niðurstöður þessarar rannsóknar er ekki hægt að
segja að til sé þröskuldur sem segir TS-æðarannsókn gagnslausa.
Þegar Agatston-skor er komið yfir 750 þá er nákvæmin komin
niður í 71,0% og sértæki niður í 63,5%. Þetta er ekki ýkja gott þeg-
ar talað er um greiningarhæfni. Það væri þó hægt að benda á að
þegar Agatston-skor er komið yfir 750 má velta fyrir sér hvort TS-
æðarannsókn sé réttlætanleg. Þetta er þó ekki svona einfalt. Um
er að ræða fjögur kransæðasvæði og getur kalkmagn á þeim verið
mjög mismunandi. Ef skor er yfir 750 gæti verið um að ræða kalk
einungis í einni kransæð, sem gerir það að verkum að sú kransæð
verður ógreiningarhæf og TS-æðarannsókn gagnslaus til úrlestrar
í þeirri æð en önnur kransæð er með lítið kalk og auðveldlega er
hægt að gefa greiningu í þeirri æð.
Einnig þarf að taka inn í reikninginn að ekki eru allar skellur
kalkaðar og þar af leiðandi er hægt að greina kransæðaþreng-
ingu þrátt fyrir að ekkert kalk sé að valda þrengingunni. í okkar
rannsókn voru 5 kransæðasvæði af 43 án kalks rétt greind alveg
lokuð. Nýleg rannsókn á asísku fólki með brjóstverk leiddi í ljós
að 15% þeirra sem ekki höfðu neitt kalk í kransæðum (14 af 92)
voru engu að síður með marktæka kransæðaþrengingu (a50%)
samkvæmt TS. Tíu af þessum 14 voru réttilega með marktæk
kransæðaþrengsl samkvæmt hjartaþræðingu.27 Hjá fólki án ein-
kenna og með litla þekkta áhættu finnast einnig marktækar
þrengingar í æð án kalks, þó tíðnin sé mun lægri, eða um 1%.28'29
Hvað sem öðru líður gefur niðurstaða TS-kalkskanns mikilvægar
J