Læknablaðið - 01.04.2014, Síða 31

ureigninni við marga sjúkdóma hafa læknar engar gagnreyndar
upplýsingar að styðjast við.
Áskoranirnar eru því margar: Styrkja þarf þekkingargrunninn
og tryggja víðtækari, fyllri og vandaðri birtingu á niðurstöðum
klínískra slembirannsókna5,6 (mynd 3). Mikil áhersla er lögð á
víðtækari og eindregnari ástundun gagnreyndrar læknisfræði en
tíðkuð hefur verið. Vannýtt þekking liggur óbætt hjá garði í haug-
um til mikils tjóns fyrir heilbrigðisþjónustuna og skjólstæðinga
hennar.26 Þetta er þeim mun bagalegra þar sem ítrekað hefur verið
sýnt fram á að klínískar leiðbeiningar byggðar á gagnreyndum
upplýsingum úr slembirannsóknum hafi skilað mikilvægum
framförum og bætt árangur í meðferð. Í nýlegri rannsókn á bráðu
kransæðaheilkenni leiddi 10% framför í því að leiðbeiningum
væri fylgt til 10% lækkunar í dánartíðni á spítala.37 Sú staðreynd
að margar rannsóknir hafa sýnt stór frávik frá því að besta þekk-
ing sé nýtt í þágu sjúklinga er því óásættanleg.38 Margar ástæður
hafa verið tilgreindar: Tímaskortur, menn upplifa ógn gegn
sjálfstæði í ákvörðunum og starfi, staðbundin rútína á sér alltaf
trygga fylgjendur, gagnreynd þekking er ekki alltaf aðgengileg,
ófullnægjandi meðferðarheldni sjúklinga og svo fjárskortur. Allt
gamlir kunningjar. Klínískar leiðbeiningar eru að sjálfsögðu ekki
lög heldur samantekt og samráð sérfróðra aðila. Stundum næst
ekki samstaða og fram koma bæði meirihluta- og minnihlutaálit
eins og nýlega gerðist við skrif leiðbeininga um meðferð háþrýst-
ings.39 Stöðugt bætist við ný þekking og nýr skilningur enda er
það eðli vísinda að hnekkja ríkjandi skilningi og ganga síðan
feti framar. Hinn raunverulegi veikleiki gagnreyndrar læknis-
fræði felst hins vegar í því að hver einasta slembirannsókn svarar
bara afmarkaðri spurningu sem takmarkar notagildi hinnar nýju
þekkingar við ákveðna hópa sjúklinga og ákveðnar aðstæður. All-
ir læknar hafa reynslu af því að þurfa að svara þeirri spurningu
hvort upplýsingar úr tiltekinni rannsókn eigi við þann sjúkling
sem þeir eru að fást við hverju sinni og öll atriðin sem lúta að
einstaklingsbundnum sjónarmiðum setja strik í reikninginn við
hagnýtingu upplýsinga sem byggja á meðaltölum. Skoðanir, trú,
markmið varðandi líf og heilsu og lífsstíl, afstaða til kostnaðar,
óþæginda, sársauka og félagslegra tengsla hafa áhrif á hvernig
niðurstöður slembirannsókna sem miðlað er gegnum klínískar
leiðbeiningar nýtast.27 Og þegar upp er staðið er markmiðið ekki
að taka völdin af sjúklingunum heldur gera þeim kleift að taka
upplýstar ákvarðanir byggðar á gagnreyndum upplýsingum.
Hvert stefnir?
Í sögu læknisfræðinnar og læknisfræðirannsókna hefur slembi-
rannsóknin tæpast slitið barnsskónum. Samt hefur hún lagt af
mörkum nokkuð áreiðanlegt mat á virkni og öryggi fjölmargra
lyfja sem hafa skilað stórbættri heilsu og á stuttum tíma gerbreytt
hugsunarhætti í læknisfræði og skipulagi í heilbrigðisþjónustu.
Hún situr efst í virðingarstiga þeirra rannsóknaraðferða sem
þjóna heilbrigðisvísindum vegna þess að hún hvílir á traustum
vísindalegum grunni, gefur upplýsingar um orsakasamband um-
fram aðrar aðferðir, tryggir betur að rannsóknarhópar séu sam-
bærilegir og tekst á við sveigð á skipulegan hátt og með skýrum
reglum. Samt eru gildrur og vandamál við hvert fótmál eins og
lýst var í köflunum hér á undan.5,6
Hvernig verður best brugðist við þeim mikilvægu viðfangs-
efnum sem hér hafa verið gerð að umtalsefni? Í fyrsta lagi er
nauðsynlegt að löggjöf og regluverk um rannsóknir séu skýr og
að eftirlitsaðilar hafi burði til að rækja hlutverk sitt án þess að
drepa rannsóknarstarfsemina í dróma.23,40 Reyndar eru alþjóð-
legar reglur um góða hætti við lyfjaprófanir (Good Clinical Trial
Practice)5,24 ítarlegra regluverk en til eru um flestar aðrar rann-
sóknaraðferðir. Fagmennska og heiðarleiki rannsóknaraðila er að
sjálfsögðu grundvallaratriði og siðareglum verður að fylgja út í
ystu æsar. Þar eru mikilvægustu grundvallaratriðin tvö: Eins og
brautryðjendurnir lögðu áherslu á4 ber alltaf að setja hagsmuni
einstakra þátttakenda ofar vísindahagsmunum rannsóknarinnar.
Og klínískum slembirannsóknum er alltaf ætlað að svara spurn-
ingum sem skipta máli klínískt og vísindalega, annars eru þær
ekki siðferðilega réttlætanlegar. Mikilvæg nýjung til að auka
gegnsæi og vinna gegn sveigð er skráning allra íhlutunarrann-
sókna strax á skipulagsstigi.11
Þótt slembunin sé kjarni aðferðarinnar6 dugir hún skammt ein
og sér til að tryggja rétta niðurstöðu. Fjöldi þátttakenda verður
að vera nægur og framkvæmdin gallalítil, helst gallalaus til að
sveigð og tilviljun ráði ekki úrslitum. Því fer minna fyrir litlum
rannsóknum með staðgönguendapunktum en áður var, en meira
fyrir stórum rannsóknum með einföldu skipulagi og fáum en
mikilvægum klínískum endapunktum. Mikil orka hefur farið í
viðbrögð við gagnrýni á ósveigjanlegt, óskilvirkt og kostnaðar-
samt eðli þessara stóru framskyggnu rannsókna þar sem allt skal
ákveðið fyrirfram. Ýmsar tillögur við þessum vanda byggja á sér-
stakri tölfræðilegri nálgun, Bayesan-tölfræði.41,42 Þar er byggt á því
lögmáli að allar óþekktar stærðir dreifast eftir einhverjum líkum
og í tölfræðiaðferðum sem byggjast á Bayes-lögmáli er óvissa met-
Mynd 3. CONSORT-flæðirit. Lýsir tillögum CONSORT-hópsins um hvernig skuli
rekja í smáatriðum framgang framskyggnrar slembirannsóknar og greina frá fjölda
þátttakenda á öllum þrepum rannsóknarinnar þegar efnið er birt.
Í T i l E F n i 1 0 0 Á R a Ó S l i T i n n a R Ú T G Á F U l æ k n a b l a ð S i n S
LÆKNAblaðið 2014/100 231