Læknablaðið - 01.04.2014, Page 46

246 LÆKNAblaðið 2014/100
U M F J Ö L L U N O G G R E I N A R
Innúðasterar eru mikilvæg meðferð við
astma og vinna á bólgu í stórum loft-
vegum þar sem frumur ónæmiskerfisins
koma við sögu en einnig frumur sem
mynda vegg loftvegarins eins og þekju-
frumur og sléttar vöðvafrumur. Sterarnir
hafa þannig mjög víðtæk áhrif í meingerð
astma og hemja margskonar bólguvið-
brögð sem eiga sér stað. Því er ábending
fyrir notkun þeirra á öllum stigum astma
nema hugsanlega hjá þeim sem eru
með mjög vægan astma, til dæmis við
áreynslu.1 Í langvinnri lungnateppu er
bólgusvörunin af öðrum toga en í astma.
Þar er fyrst og fremst daufkyrningabólga
en einnig eru lungnablöðruátfrumur
áberandi sem og CD4- og CD8-jákvæðar
eitilfrumur.2 Fjöldamargar rannsóknir hafa
sýnt að innúðasterar eiga eingöngu við
hjá þeim sem komnir eru með langvinna
lungnateppu á háu stigi þannig að einnar
sekúndu fráblástur sé orðinn minni en
50% af áætluðu gildi.3 Að auki þurfa þeir
að hafa mikil einkenni með tíðum versn-
unum á öndunarfæraeinkennum. Með því
er átt við að sjúklingar leiti aðstoðar heil-
brigðisstarfsmanns að jafnaði einu sinni til
tvisvar á ári vegna versnunar á öndunar-
færaeinkennum eins og hósta, slímupp-
gangi og mæði. Þannig eru skilmerki fyrir
notkun innúðastera þrengri í langvinnri
lungnateppu en í astma.3 Snemma í rann-
sóknum á ábendingum fyrir notkun inn-
úðastera í langvinnri lungnateppu kom
í ljós að þeim virtist fylgja aukin hætta á
lungnabólgu samanborið við sjúklinga
sem fengu lyfleysu. Gerðar hafa verið
safngreiningar sem sýna allt að 70% aukn-
ingu á lungnabólgu hjá þeim sem voru á
innúðasterum að staðaldri.4
Cochrane-hópurinn birti nýlega
greiningu á rannsóknum sem gerðar hafa
verið á gagnsemi innúðastera í langvinnri
lungnateppu.5 Þeir greindu alls 43 rann-
sóknir og voru fleiri rannsóknir til fyrir
flútíkasón (26 talsins; n = 21,247) en fyrir
búdesóníð (17 talsins; n = 10,150). Flútíka-
són jók tíðni lungnabólgu sem þarfnaðist
sjúkrahúsinnlagnar (áhættuhlutfall 1,78,
95%, öryggisbil 1,50-2,12). Búdesóníð jók
einnig líkur á lungnabólgu sem þarfnaðist
sjúkrahúsinnlagnar (áhættuhlutfall 1,62,
95% öryggisbil 1,00-2,62). Fyrri greining
hafði skoðað meðferð með samsettum
lyfjum sem innihéldu innúðastera í bland
við langvirk betaadrenvirk lyf. Þær rann-
sóknir sýndu samanlagt gagnsemi þess-
ara lyfja til þess að fækka versnunum og
var áhættuhlutfall 0,73 (95% öryggisbil
0,69-0.-,78).6 Að meðaltali fengu þátt-
takendur í þessum rannsóknum eina til
tvær versnanir á ári sem sem þýðir að
með þessum lyfjum má forða sjúklingum
frá einni versnun á tveggja til fjögurra
ára fresti. Þessi lyf bættu einnig lífsgæði,
drógu úr einkennum og bættu lungna-
starfsemi. Notkun þeirra fylgdi aukin
áhætta lungnabólgu með áhættuhlutfalli
1,62 (95% öryggisbil 1,36-1,94). Þeir gátu
ekki greint mun á áhættu eftir skammti
og gerðu ekki upp á milli mismunandi
tegunda af samsettum innúðalyfjum.5,6
Árið 2013 birtust einnig rannsóknir sem
byggðu á stórum sjúklinga- og lyfjagagna-
grunnum og könnuðu tengsl innúðastera
og lungnabólgu hjá sjúklingum með lang-
vinna lungnateppu. Rannsókn frá Québec
í Kanada á 163.514 sjúklingum sýndi
áhættuhlutfall á að fá lungnabólgu vera
1,69 (95% öryggisbil 1,63-1,75). Áhættan
hélst með langtímanotkun og var horfin
sex mánuðum eftir að notkun þeirra
lauk. Áhættan var meiri með flútíkasón
en búdesóníð og var skammtabundin.7
Rannsókn frá Svíþjóð sem fylgdi eftir 9893
sjúklingum með langvinna lungnateppu
bar saman sjúklinga meðhöndlaða með
búdesóníð/formóteról við þá sem fengu
flútíkasón/salmeteról. Niðurstaðan var sú
að meiri líkur voru á að fá lungnabólgu og
leggjast inn á sjúkrahús hjá þeim sem not-
uðu flútíkasón/salmeteról og var áhættu-
hlutfallið 1,73 (95% öryggisbil 1,57-1,90)
fyrir lungnabólgu og 1,74 (95% öryggisbil
1,56-1,94) fyrir innlögn á sjúkrahús.8
Mikilvægt er fyrir lækna að muna eftir
því að ein aukaverkun innúðastera hjá
sjúklingum með langvinna lungnateppu
er aukin tíðni lungnabólgu. Ráðlagt er
að fylgja klínískum leiðbeiningum um
notkun innúðastera og ekki gefa þá
sjúklingum sem ekki uppfylla þau skilyrði
sem sett eru fram þar. Ef sjúklingar sem
uppfylla skilyrði fyrir notkun þeirra eru
að fá endurteknar lungnabólgur er rétt
að hætta notkun innúðastera og gefa
eingöngu langverkandi betaadrenvirk lyf
í stað samsettra lyfja. Ef mikilvægt er talið
að gefa innúðastera er rétt að nota fremur
búdesóníð/formóteról en flútíkasón/
salmeteról. Rétt er að muna að þessar
leiðbeiningar gilda fyrir sjúklinga með
langvinna lungnateppu. Að minnsta kosti
ein rannsókn hefur sýnt fram á aukna
tíðni lungnabólgu hjá sjúklingum með
astma.9 Það var eingöngu hjá þeim sem
voru á háum skömmtum af innúðasterum.
Hér er því komin enn ein ástæða fyrir því
að nota alltaf lægstu mögulega skammta
sem duga til að halda einkennum niðri hjá
sjúklingum með astma.
Heimildir
1. Chung KF, Wenzel SE, Brozek JL, Bush A, Castro M, Sterk
PJ, et al. International ERS/ATS guidelines on definition,
evaluation and treatment of severe asthma. Eur Respir J
2014; 3: 343-73. doi: 10.1183/09031936.00202013
2. Jen R, Rennard SI, Sin DD. Effects of inhaled corticos-
teroids on airway inflammation in chronic obstructive
pulmonary disease: a systematic review and meta-ana-
lysis.Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2012; 7: 587-95. doi:
10.2147/COPD.S32765
3. Vestbo J, Hurd SS, Agustí AG, Jones PW, Vogelmeier
C, Anzueto A, et al. Global strategy for the diagnosis,
management, and prevention of chronic obstructive
pulmonary disease: GOLD executive summary. Am J
Respir Crit Care Med 2013; 187: 347-65. doi: 10.1164/
rccm.201204-0596PP
4. Loke YK, Kwok CS, Wong JM, Sankaran P, Myint PK.
Chronic obstructive pulmonary disease and mortality
from pneumonia: meta-analysis. Int J Clin Pract 2013; 67:
477-87. doi: 10.1111/ijcp.12120
5 Kew KM, Seniukovich A. Inhaled steroids and risk of
pneumonia for chronic obstructive pulmonary disease.
Cochr Datab Syst Rev 2014; 3: CD010115.
6. Nannini LJ, Poole P, Milan SJ, Holmes R, Normansell R.
Combined corticosteroid and long-acting beta₂-agonist
in one inhaler versus placebo for chronic obstructive
pulmonary disease. Cochr Datab Syst Rev 2013; 11:
CD003794. doi: 10.1002/14651858.CD003794.pub4
7. Suissa S, Patenaude V, Lapi F, Ernst P. Inhaled
corticosteroids in COPD and the risk of serious
pneumonia. Thorax 2013; 68: 1029-36. doi: 10.1136/
thoraxjnl-2012-202872
8. Janson C, Larsson K, Lisspers KH, Ställberg B, Stratelis
G, Goike H, et al. Pneumonia and pneumonia related
mortality in patients with COPD treated with fixed
combinations of inhaled corticosteroid and long acting ₂2
agonist: observational matched cohort study (PATHOS).
BMJ 2013; 346: f3306. doi: 10.1136/bmj.f3306
9. McKeever T, Harrison TW, Hubbard R, Shaw D. Inhaled
corticosteroids and the risk of pneumonia in people with
asthma: a case-control study. Chest 2013; 144: 1788-94.
doi: 10.1378/chest.13-0871
Gunnar Guðmundsson
lungnadeild Landspítala og
læknadeild Háskóla Íslands,
Landspítala E7 Fossvogi
ggudmund@landspitali.is
Eru tengsl á milli innúðastera og lungnabólgu?