Læknablaðið - 01.06.2015, Blaðsíða 18

306 LÆKNAblaðið 2015/101
er óráð skilgreint sem „vefrænt heilaheilkenni af ósértækum upp-
runa, sem einkennist af truflunum á meðvitund og athygli, skynj-
un, hugsun, minni, skynhreyfivirkni, tilfinningum og svefn- og
vökumynstri. Ástandið varir mislengi og getur verið allt frá vægu
til alvarlegs ástands“.20 Amerísku geðlæknasamtökin (American
Psychiatric Association, APA) skilgreina óráð sem „skammvinna,
vefræna geðröskun sem lýsir sér sem truflun á meðvitund með
minnkaðri getu til að halda einbeitingu eða veita athygli. Breyt-
ingar verða á vitrænni getu, svo sem skert minni, ruglingslegar
hugsanir og truflanir á tali eða aðrar breytingar, sem ekki eru til
komnar vegna heilabilunar. Einkennin þróast á stuttum tíma og
eru breytileg yfir sólarhringinn“.1 Greiningarviðmið óráðs sam-
kvæmt DSM-IV eru:
1. Truflun á meðvitund og minnkuð árvekni eða athygli á um-
hverfið, með minnkaðri getu til að veita og viðhalda athygli.
2. Truflun á vitrænni getu, svo sem skert minni, óáttun, truflun
á tali eða skyntúlkun. Þessar breytingar eru ekki tilkomnar
vegna heilabilunar.
3. Truflunin verður á stuttum tíma, vanalega dögum eða klukku-
stundum og er breytileg yfir sólarhringinn.
4. Vísbendingar koma fram í heilsufarssögu sjúklings, líkams-
skoðun eða rannsóknarniðurstöðum, sem sýna að truflunina
má rekja til lífeðlisfræðilegra afleiðinga almenns sjúkdóms-
ástands eða notkunar lyfja.
Nýlega kom út 5. útgáfa DSM þar sem greiningarviðmiðum um
óráð hefur verið lítillega breytt og er í henni lögð minni áhersla
á breytingu á meðvitund. Hér verður þó stuðst við 4. útgáfuna
þar sem hún er til grundvallar í þeim rannsóknum sem hér voru
teknar saman.
Orsakir óráðs
Orsakir óráðs eru ekki að fullu þekktar en líklega er um samspil
margra þátta að ræða.21-23 Sumar orsakir er auðvelt að skilja og má
þar nefna beina áverka á heilann, svo sem súrefnisskort, heilablóð-
fall, lyfjaáhrif og efnaskiptatruflanir.23 Aðrar orsakir er erfiðara
að skilja til fulls, eins og væga sýkingu eða áverka utan heilans. Í
þeim tilvikum mætti tala um óeðlilega streitusvörun heilans. Með
„streitu“ er átt við bólguviðbrögð og ýmis hormónaviðbrögð lík-
amans og með „óeðlilegu“ er átt við að svörunin er ýkt og kemur
meðal annars fram sem óráð.23
Margar rannsóknir hafa sýnt að óráð orsakast hugsanlega af
bólgusvörun sem verður meðal annars vegna streituviðbragða
líkamans við skurðaðgerð.21,22 Áhrif bólgumiðla á heilann fela í sér
breytingar á flutningi taugaboða og frumudauða. Bólgumiðlar,
eins og interleukin-1β, TNF-α og interleukin-6, hafa áhrif á mið-
taugakerfið þar sem þeir geta borist yfir blóðheilaþröskuldinn og
stuðlað að bólgusvörun í heila. Miklir áverkar, alvarleg veikindi
og skurðaðgerð geta aukið gegndræpi blóðheilaþröskuldsins sem
annars ver heilann fyrir slíku áreiti.21 Heili aldraðra virðist bregð-
ast frekar við þessari bólgusvörun en heili yngra fólks. Þetta gæti
einnig skýrt hvers vegna aldraðir eru útsettari fyrir óráði.21 Óráð
í kjölfar hjartaaðgerðar hefur í sumum rannsóknum verið skýrt
með örsmáum blóðtöppum (microemboli)24 en aðrar rannsóknir
hafa ekki sýnt það með óyggjandi hætti.27
Truflun taugaboðefna, og þá helst acetýlkólíns, er talin vera
meðal orsaka óráðs.26 Acetýlkólín minnkar með hækkandi aldri
og það skýrir að hluta hvers vegna aldraðir eru útsettari fyrir óráði
en þeir yngri. Súrefnisskortur og lágur blóðsykur leiða til minni
framleiðslu á acetýlkólíni og hafa báðir þessir þættir verið nefndir
sem áhættuþættir fyrir óráð.21,22,26 Truflun á sambandi acetýlkólíns
og annarra taugaboðefna, svo sem dópamíns og serótóníns, virðist
einnig hafa hlutverki að gegna í óráði.21,22, 23
Áhættuþættir óráðs eftir skurðaðgerð
Áhættuþáttum má í raun skipta í tvo flokka, annars vegar útsetj-
andi áhættuþætti (predisposing factors) og hins vegar útleysandi
áhættuþætti (precipitating factors).5,22 Útsetjandi áhættuþættir eru
þeir þættir sem gera einstaklinginn viðkvæmari eða móttækilegri
fyrir ýmsum vandamálum. Þetta eru áhættuþættir sem oft eru til
staðar við innlögn á sjúkrahús. Sem dæmi um slíka áhættuþætti
óráðs má nefna háan aldur, vitræna skerðingu, alvarleg veikindi
og sjón- og heyrnarskerðingu.18,19,28,29 Útleysandi áhættuþættir eru
hvers kyns truflun eða skaðvaldar tilkomnir vegna heilsufars-
ástands, meðferðar eða umhverfis, sem hrinda frekar af stað
vandamálinu. Breytingar verða á líkamsástandi og umhverfi ein-
staklingsins við skurðaðgerðir og geta ýmsir útleysandi áhættu-
þættir, svo sem verkir, truflanir á vökva- og saltbúskap, fasta og
gjörgæsludvöl, fylgt í kjölfarið.1,30 Bráð skurðaðgerð getur haft
aukna hættu á óráði í för með sér umfram valaðgerð19 Þeir einstak-
lingar sem eru útsettari fyrir óráði vegna hás aldurs, heilabilunar
eða annarra undirliggjandi áhættuþátta þurfa mun minna áreiti til
að fá óráð en þeir sem ekki hafa undirliggjandi áhættuþætti.22,27,28
Tafla I. Samanburður einkenna óráðs og heilabilunar.25
Óráð Heilabilun
Einkenni byrja skyndilega Hægur gangur sjúkdóms
Breytileg yfir sólarhringinn, oft
verri á kvöldin og að nóttu til
Hæg versnun einkenna yfir langan
tíma
Breytilegt meðvitundarástand Meðvitund óbreytt
Trufluð athygli Athygli oft óbreytt
Hugsun óskipulögð, brengluð,
samhengislaus, órökrétt, of hæg eða
of hröð
Rökhugsun lakari, hugsun fátækleg,
dómgreind slök, málstol algengt
Skynjun: brengluð, ímyndanir,
misskynjanir, ofskynjanir,
veruleikabrenglun
Skyntruflanir ekki eins algengar
Nærminni og langtímaminni skert Nærminni og langtímaminni skert
Áttun oftast skert, breytileg frá einum
tíma til annars
Áttun getur verið skert
Varir oft stutt, frá klst og upp í
mánuð, sjaldan lengur
Varir í mánuði/ár
Breytt árvekni Árvekni oft óbreytt
Framvinda ófyrirsjáanleg Einkenni vaxa með tímanum
Y F i R l i T S G R E i n