Læknablaðið - 01.11.2014, Blaðsíða 12

580 LÆKNAblaðið 2014/100
Efniviður og aðferðir
Rannsóknin var afturskyggn og náði til sjúklinga sem gengust
undir míturlokuviðgerð á Landspítala á tímabilinu 1. janúar
2001 til 31. desember 2012. Listi yfir sjúklingana var fenginn úr
sjúklingabókhaldi Landspítala en einnig var leitað í aðgerðaskrá
hjarta­ og lungnaskurðdeildar spítalans.
Alls gengust 152 einstaklingar undir míturlokuviðgerð á þessu
12 ára tímabili. Teknir voru með bæði sjúklingar með hrörnunar­
sjúkdóm í lokunni (H­hópur) og starfrænan lokuleka (S­hópur).
Gefnar eru upp niðurstöður fyrir alla sjúklingana saman en jafn­
framt hvorn hópinn fyrir sig, enda um töluvert ólíka sjúklingahópa
að ræða. Alls var 27 einstaklingum sleppt, meðal annars þeim sem
höfðu sýkingu í míturloku (n=8) eða brátt hjartadrep (n=5). Einnig
var tveimur sjúklingum sem áður höfðu gengist undir viðgerð á
míturlokunni sleppt. Rannsóknarþýðið taldi því 125 einstaklinga.
Klínískar upplýsingar fengust úr sjúkraskrám og voru skráðar
samtals 118 breytur, þar á meðal aldur, kyn, áhættuþættir hjarta­
og æðasjúkdóma og saga um kransæðasjúkdóm, langvinna
lungnateppu, nýrnabilun og fyrri hjartaaðgerðir. Einnig voru
skráð einkenni fyrir aðgerð, sem meðal annars voru metin sam­
kvæmt flokkun NYHA (New York Heart Association) á hjarta­
bilun. Sjúklingarnir voru einnig metnir með tilliti til áhættu við
svæfingu samkvæmt ASA­flokkunarkerfinu (American Asso­
ciation of Anesthesiology). Hæð og þyngd var skráð samkvæmt
svæfingarblöðum og út frá þeim upplýsingum reiknaður líkams­
þyngdarstuðull. Einnig var reiknað út fyrir alla sjúklinga bæði
lógístískt EuroSCORE15 (European System for Cardiac Operative
Risk Evaluation) og EuroSCORE II,16 sem eru áhættulíkön til að
meta dánarlíkur innan 30 daga frá aðgerð.
Skráðar voru niðurstöður úr hjartaómskoðunum sem gerðar
voru fyrir aðgerð og um það bil viku eftir aðgerð. Orsök mítur­
lokulekans og ábending fyrir míturlokuviðgerð var metin út frá
hefðbundinni hjartaómun.17 Úr ómsvörum fyrir aðgerð var meðal
annars skráð stærð vinstri slegils í hlé­ og slagbili, útstreymisbrot
vinstri slegils (ejection fraction, EF), veggþykkt og stærð vinstri gátt­
ar. Vinstri slegill var metinn stækkaður þegar innra þvermál hans
var ≥45 mm. Útstreymisbrot vinstri slegils var talið skert þegar það
var ≤60%.6 Leki í lokunni var metinn á skalanum frá einum (vægur
leki) og upp í þrjá (mikill leki) samkvæmt viðurkenndum klínísk­
um leiðbeiningum.6 Alvarlegur lungnaslagæðaháþrýstingur var
skilgreindur sem slagbilsþrýstingur í hægri slegli yfir 60 mmHg.15
Í sumum tilfellum var gerð hjartaómun frá vélinda til nánara mats
á orsök og magni lekans. Útbreiðsla kransæðasjúkdóms var skráð
samkvæmt niðurstöðum úr hjartaþræðingu.
Af aðgerðartengdum breytum var kannað hvort um val­ eða
bráðaaðgerð var að ræða og hvort aðrar hjartaaðgerðir hefðu verið
framkvæmdar samtímis lokuviðgerðinni. Skráður var fjöldi krans­
æðatenginga ef gerð var hjáveituaðgerð samtímis, tími á hjarta­ og
lungnavél, tangar­ (aortic cross clamp time) og aðgerðartími. Einnig
var skráð hvers konar viðgerð var framkvæmd, blæðing í brjóst­
holskera fyrstu 24 klukkustundir eftir aðgerð, tími á öndunarvél í
klukkustundum og magn blóðhlutagjafa í einingum.
Skráðir voru fylgikvillar eftir aðgerð fram að útskrift af sjúkra­
húsi, eða fram að andláti ef sjúklingur lést fyrir útskrift. Fylgikvill­
arnir voru flokkaðir í alvarlega og minniháttar. Til alvarlegra fylgi­
kvilla töldust enduraðgerð vegna blæðingar, aðrar enduraðgerðir
á hjarta, djúp sýking í bringubeinsskurði, bráður nýrnaskaði sem
þarfnaðist blóðskilunar og öndunarbilun þar sem þurfti meðferð
í öndunarvél (oft vegna andnauðarheilkennis, ARDS) eða barka­
raufun. Heilaáfall (stroke) taldist einnig til alvarlegra fylgikvilla,
sem og hjartadrep, fjöllíffærabilun og hjartabilun þar sem þörf var
á ósæðar­ (intraaortic balloon pump, IABP) eða ECMO­dælu. Hjarta­
drep var skilgreint sem hækkun á hjartaensíminu CK­MB yfir 70
μg/L eftir aðgerð en yfir 100 μg/L hjá þeim sem einnig gengust
undir Maze­ eða brennsluaðgerð vegna gáttatifs. Við útreikninga
á tíðni hjartadreps í eða eftir aðgerð var sleppt einstaklingum sem
höfðu nýlegt hjartadrep fyrir aðgerð.15 Til minniháttar fylgikvilla
töldust hjartsláttartruflanir, yfirborðssýking í skurðsári, þvag­
færasýking, lungnabólga, aftöppun á fleiðruvökva og afturkræf
blóðþurrð í heila (transient ischemic attack, TIA). Væg hjartabilun
var einnig talin til minniháttar fylgikvilla og skilgreind sem þörf
á samdráttarhvetjandi lyfjum í meira en sólarhring eftir aðgerð.
Legutími var skráður í dögum, bæði á gjörgæslu og legudeild. At­
hugað var hversu margir létust innan 30 daga frá aðgerð, sem er
hefðbundin skilgreining á skurðdauða (operative mortality).
Upplýsingar voru skráðar í forritið Microsoft Excel® (Microsoft,
Redmond WA) og var það notað í lýsandi tölfræði en aðrir útreikn­
ingar gerðir í IBM SPSS® (IBM, Armonk, NY). Við samanburð hópa
var stuðst við t­próf fyrir samfelldar breytur og Kí­kvaðrat eða Fis­
her Exact próf fyrir flokkabreytur. Aðferð Kaplan­Meier var notuð
til að áætla heildarlifun (overall survival) og miðast útreikningar við
1. febrúar 2013. Dánardagur var skráður samkvæmt upplýsingum
úr dánarmeinaskrá. Miðgildi eftirfylgdar var 3,9 ár (bil: 0­11,7 ár).
R a n n S Ó k n
Tafla I. Sjúklingatengdir þættir hjá 125 sjúklingum sem gengust undir mítur-
lokuviðgerð á Íslandi 2001-2012. Gefinn er upp fjöldi sjúklinga (%) nema meðal-
töl með staðalfrávikum fyrir aldur og EuroSCORE.
Allir
(n=125)
Starfrænn
lokuleki
(n=55)
Hrörnunar-
lokusjúkdómur
(n=70)
Karlar 92 (74) 42 (76) 50 (71)
Aldur (ár) 64 ±14 70 ± 9 60 ±15
Áður farið í hjartaaðgerð 12 (10) 8 (15) 4 (6)
Háþrýstingur 85 (68) 43 (78) 42 (60)
Sykursýki 6 (5) 4 (7) 2 (3)
Saga um reykingar 69 (55) 30 (55) 38 (54)
Líkamsþyngdarstuðull >25 kg/m2 81 (65) 36 (66) 45 (64)
Langvinn lungnateppa 19 (15) 10 (18) 9 (13)
Lungnaháþrýstingur
(slagbilsþrýstingur >60 mmHg)
50 (40) 24 (34) 26 (47)
Kransæðasjúkdómur 68 (54) 44 (80) 24 (34)
nYHa flokkur
I + II 44 (35) 9 (16) 35 (50)
III + IV 81 (65) 46 (84) 35 (50)
aSa* flokkur
1 + 2 17 (14) 1 (2) 16 (23)
3 82 (66) 37 (67) 45 (64)
4 26 (21) 17 (30) 9 (13)
EuroSCORE ii 5 ± 7 7 ± 8 3 ± 4
LogEuroSCORE 13 ± 16 19 ± 20 8 ± 10
*American Association of Anesthesiology, Ameríska svæfingalæknafélagið.