Læknablaðið - 01.11.2014, Blaðsíða 15

LÆKNAblaðið 2014/100 583
míturlokuhringinn til þess að treysta viðgerðina.9 Nýleg rannsókn
sýndi að einkennalausir sjúklingar með eðlilega starfsemi vinstra
slegils sem gangast undir aðgerð vegna mikils míturlokuleka
lifa lengur en þeir sem einungis eru meðhöndlaðir með lyfjum.18
Í annarri rannsókn reyndist langtímalifun einkennalausra sjúk­
linga sem gengust undir aðgerð mun betri en þeirra sem geng­
ust undir aðgerð með einkenni hjartabilunar (NYHA­flokkur III
og IV), eða 76% á móti 53% lifun eftir 15 ár.19 Einnig eru meiri
líkur á enduraðgerð og endurteknum leka hjá sjúklingum með
einkenni, sérstaklega ef starfsemi vinstri slegils er skert.20 Í okkar
rannsókn virtust sjúklingar með hrörnunarlokusjúkdóm oft hafa
komið frekar seint til aðgerðar, til dæmis var rúmur þriðjungur
þeirra með verulega lækkað útstreymisbrot og tæpur þriðjungur
með stækkaðan vinstri slegil fyrir aðgerð. Auk þess voru tæpir
tveir þriðju sjúklinganna með einkenni hjartabilunar fyrir aðgerð.
Þessum sjúklingum hefði því sennilega mátt vísa fyrr til aðgerðar,
en yfirleitt er mælt með aðgerð við míturlokuleka áður en marktæk
skerðing verður á starfsemi vinstri slegils.6
Í starfrænum míturlokuleka gegnir lyfjameðferð stærra hlut­
verki en skurðaðgerð. Reynd er lyfjameðferð með ACE/AT2­heml­
um eða beta­blokkum og stundum spírónólaktón og þvagræsilyf
áður en gripið er til skurðaðgerðar.6 Ef kransæðasjúkdómur er til
staðar er metið hvort kransæðavíkkun eða kransæðahjáveita geti
hugsanlega bætt samdrátt hjartans og minnkað lekann.21 Hjá sum­
um einstaklingum með verulega skertan vinstri slegil og vinstra
greinrof á hjartariti, getur tveggja­slegla gangráður (biventricular
pacemaker) dregið úr starfrænum míturlokuleka.22 Ef alvarlegur
leki og einkenni hjartabilunar eru til staðar þrátt fyrir ofangreinda
meðferð er talið rétt að íhuga lokuaðgerð.21
Skurðaðgerð vegna starfræns míturlokuleka er hægt að fram­
kvæma með því að skipta lokunni út eða gera við hana. Líkt og
raunin er um aðgerðir við hrörnunarsjúkdómi hefur viðgerðum
fjölgað á kostnað lokuskipta.17 Viðgerðir við starfrænum leka felast
yfirleitt í því að þrengja míturlokuopið með stífum hring.10 Aðrar
aðferðir, eins og tilfærsla á totuvöðva og lokustög úr gerviefnum
(pólítetraflúróetýleni), hafa þó einnig verið þróaðar. Í völdum til­
vikum kemur til greina að framkvæma svokallaðan Alfieri­saum,
en þá er settur saumur frá miðju fremra lokublaði yfir á það aftara.
Þetta er þó ekki besta viðgerðin en fljótleg. Á síðustu árum eru
aðgerðir með þræðingartækni sem byggja á þessari aðferð í örri
þróun (MitraClip®).7
Alls var gerð míturlokuviðgerð hjá 55 sjúklingum vegna starf­
ræns míturlokuleka og var lekinn helsta ábending aðgerðar í um
þriðjungi tilvika. Flestir sjúklinganna (83%) gengust undir aðra
hjartaaðgerð samhliða míturlokuviðgerð og var í mörgum til­
vikum einungis um meðal míturlokuleka að ræða. Gagnsemi
viðgerðar á meðalmiklum starfrænum leka hefur verið könnuð
með framskyggnri rannsókn á sjúklingum sem þurftu einnig á
kransæðahjáveitu að halda. Í þeirri rannsókn var sýnt fram á bætta
starfsemi vinstri slegils og minni einkenni hjartabilunar hjá þeim
sem fengu viðgerð með míturlokuhring og hjáveitu samanborið
við þá sem fóru eingöngu í kransæðahjáveitu.23 Í okkar rannsókn
voru engir sjúklingar með alvarlegan lokuleka vegna blóðþurrðar
og líklegast að þessir sjúklingar hafi gengist undir lokuskipti í stað
viðgerðar.
Í allt að þriðjungi tilfella kemur leki aftur aðeins hálfu ári eftir
míturlokuviðgerð.24 Þrátt fyrir þennan endurtekna leka, sem oftast
er vægur, hafa afturskyggnar rannsóknir ótvírætt gefið til kynna
að langtímaárangur sé betri við viðgerð en lokuskipti, bæði hvað
varðar líkur á enduraðgerð og fylgikvillum tengdum lokunni.25, 26
Nýleg framskyggn slembirannsókn á sjúklingum með alvarlegan
starfrænan míturlokuleka vegna blóðþurrðar í hjartanu bendir þó
til þess að lokuskipti geti verið betri valkostur en lokuviðgerð.27
Tíðni fylgikvilla var há í þessari rannsókn, en alvarlegir fylgi­
kvillar greindust hjá rúmlega helmingi sjúklinga. Þetta er hærra
hlutfall en eftir míturlokuskipti hér á landi (47%),14 en einnig
ósæðarlokuskipti (33%)28 og kransæðahjáveituaðgerðir (9,6%).29
Háa tíðni fylgikvilla má að hluta til skýra með því að 81% sjúk­
linganna gengust undir eina eða fleiri hjartaaðgerðir samtímis
míturlokuviðgerðinni. Tími á hjarta­ og lungnavél og tangartími
þessara sjúklinga var því lengri, sem tengist hærri tíðni fylgikvilla
og lengir bæði gjörgæslu­ og sjúkrahúsdvöl. Enduraðgerðir vegna
blæðingar reyndust tíðar (14%) og var tíðnin svipuð og eftir mítur­
lokuskipti (15%).13 Hlutfall sjúklinga sem létust innan 30 daga eftir
míturlokuviðgerð reyndist hins vegar lægra (6%) en við míturloku­
skipti (9%).14 Þetta er í samræmi við erlendar rannsóknir sem sýna
betri lifun eftir míturlokuviðgerð borið saman við lokuskipti, sér­
staklega hjá sjúklingum með hrörnunarsjúkdóm í lokunni.30
Styrkleiki þessarar rannsóknar er að hún nær til heillar þjóðar
og voru sjúklingarnir allir meðhöndlaðir á sömu stofnun og eftir­
fylgd nánast 100%. Á hinn bóginn veikir það rannsóknina að
sjúklingaþýðið er tiltölulega lítið og misleitt. Því er erfitt að bera
saman niðurstöður okkar við erlendar rannsóknir með einsleitari
sjúklingaefnivið. Rannsóknin er afturskyggn með þeim veikleik­
um sem tilheyra slíkum rannsóknum, til dæmis þegar kemur að
samanburði hópa. Skráning er ekki jafn nákvæm í afturskyggnri
rannsókn og framskyggnri, til dæmis hvað varðar orsakir á starf­
rænum míturlokuleka. Einnig voru upplýsingar um langtímafylgd
sjúklinga, sérstaklega hvað varðar niðurstöður ómskoðana, ekki
nægjanlega ítarlegar. Sennilega hefur hluti sjúklinga aðeins verið
ómaður á einkastofum eftir aðgerðina en upplýsingar þaðan lágu
ekki fyrir í þessari rannsókn, heldur aðeins frá Landspítala og
Sjúkrahúsinu á Akureyri. Auk þess nær rannsóknin yfir 12 ára
tímabil en á þessum tíma hafa orðið töluverðar framfarir í grein­
ingu og meðferð míturlokuleka.
Míturlokuviðgerðum hefur fjölgað umtalsvert hér á landi á
síðasta ártug en míturlokuskiptum hefur fækkað. Árangur mítur­
lokuviðgerða á Íslandi er góður, sérstaklega fyrir sjúklinga með
hrörnunarsjúkdóm í lokunni. Fylgikvillar eru algengir eftir aðgerð
en dánarhlutfall innan 30 daga er sambærilegt og við margar sam­
bærilegar erlendar rannsóknir.
Þakkir
Þakkir fær Gunnhildur Jóhannsdóttir skrifstofustjóri á skurðdeild
Landspítala fyrir aðstoð við öflun sjúkraskráa.
R a n n S Ó k n