Læknablaðið - 01.11.2014, Blaðsíða 14

582 LÆKNAblaðið 2014/100
Fylgikvillar eftir aðgerð og 30 daga dánartíðni
Fylgikvillar eftir aðgerð eru sýndir í töflu III. Alvarlegir fylgikvill­
ar greindust hjá rúmlega helmingi sjúklinga (54%). Algengastir
voru hjartadrep í tengslum við aðgerð (17%), enduraðgerð vegna
blæðingar (14%) og þörf á ósæðardælu vegna hjartabilunar (14%).
Í fjórum tilfellum (3%) þurfti nýrnaskilun vegna bráðs nýrnaskaða
og 5 (4%) sjúklingar hlutu heilaáfall í tengslum við aðgerð.
Minniháttar fylgikvillar greindust hjá 70% sjúklinga. Algeng­
astir voru væg hjartabilun (28%), fleiðruvökvi sem þarfnaðist af­
töppunar (26%), nýtilkomið gáttatif (23%) og lungnabólga (16%).
Ekki reyndist munur á tíðni fylgikvilla á fyrra og síðari hluta
rannsóknartímabilsins. Hjá 21 sjúklingi sem ekki gekkst undir
aðra hjartaaðgerð en míturlokuviðgerð var tíðni alvarlegra fylgi­
kvilla 29% og minniháttar fylgikvilla 24%.
Dánartíðni innan 30 daga var 6% og reyndist svipuð í S­ og
H­hópi. Hjá þeim 8 sjúklingum sem létust innan 30 daga var al­
gengasta dánarorsökin hjartadrep í tengslum við aðgerð, þrír lét­
ust vegna blæðingar og einn vegna fjöllíffærabilunar. Þessir sjúk­
lingar voru allir í NYHA­flokki III eða IV fyrir aðgerð. Helmingur
þeirra var með útfallsbrot 30% eða lægra og logEuroSCORE þeirra
var að meðaltali 41 (EuroSCORE II 17). Allir sjúklingarnir sem
létust höfðu farið í aðra hjartaaðgerð samtímis míturlokuviðgerð.
Hjartaómskoðun eftir aðgerð og langtímaafdrif sjúklinga
Niðurstöður hjartaómskoðunar viku eftir aðgerð lágu fyrir hjá 108
sjúklingum (84%). Alls voru 65% sjúklinga án míturlokuleka (58%
í S­ og 71% í H­hópi), 25% höfðu vægan leka (33% í S­ og 20% í H­
hópi) og 9% sjúklinga voru með meðalmikinn leka (16 í S­ og 5%
í H­hópi). Á Landspítala fundust ómskoðanir eftir meira en einn
mánuð frá aðgerð (langtímaeftirfylgd) hjá einungis 40% sjúklinga.
Því var ekki unnið frekar úr þeim gögnum.
Tveir sjúklingar þurftu að gangast undir enduraðgerð tveimur
og 30 mánuðum frá fyrstu míturlokuviðgerð. Í báðum þessum
tilvikum var komið fyrir gerviloku (mechanical prosthesis). Lang­
flestir sjúklinganna (98%) þurftu því ekki enduraðgerð fyrstu 5
árin eftir míturlokuviðgerðina. Fimm ára heildarlifun var 79%;
84% í H­hópi og 74% í S­hópi.
Umræða
Helstu markmið þessarar rannsóknar voru að meta árangur mít­
urlokuviðgerða á Íslandi með áherslu á snemmkomna fylgikvilla
og 30 daga dánarhlutfall. Míturlokuviðgerðum fjölgaði verulega
á rannsóknartímabilinu. Eins og kemur fram í nýlegri rannsókn í
Læknablaðinu hefur míturlokuskiptum fækkað verulega hér á landi
og eru aðeins gerðar 2­4 slíkar slíkar aðgerðir á ári14. Svipuð þróun
hefur orðið erlendis, ekki síst í Bandaríkjunum þar sem hlutfall
míturlokuviðgerða við hrörnunarsjúkdómi hækkaði úr 51% í 69%
á tímabilinu 2000­2007.17 Mikill munur er þó á hlutfalli viðgerða
milli bandarískra sjúkrahúsa en á stærri hjartaskurðdeildum sem
sérhæfa sig í lokusjúkdómum er hlutfall viðgerða við míturloku­
leka yfir 90%.9 Þannig verður 80% viðgerðarhlutfall hér á landi,
eins og kemur fram í grein okkar um míturlokuskipti í Lækna-
blaðinu, að teljast mjög ásættanlegt.13
Míturlokuleki getur verið án einkenna svo árum skiptir en
að lokum veldur aukið álag á vinstri slegil því að hann stækkar
og þenst út. Slagrúmmál slegilsins eykst sem bætir dæluvirkni
hjartans. Smám saman gefur slegillinn eftir og í kjölfarið fylgir
vinstri hjartabilun með mæði og þrekleysi. Lekinn í míturlokunni
eykur einnig rúmmál vinstri gáttar sem stækkar.2 Þar sem mót­
staða (afterload) vinstri slegils minnkar, getur útstreymisbrot
slegilsins haldist „eðlilegt“ þrátt fyrir skerta samdráttargetu. Því
benda útstreymisbrot undir 60% og þvermál slegils í lok slagbils
yfir 45 mm til skertrar samdráttargetu. Í núverandi rannsókn
kemur fram að sjúklingar sem fóru í míturlokuviðgerð höfðu
flestir mikil einkenni og voru 65% sjúklinganna í NYHA­flokki
III eða IV. Lungnaháþrýstingur var mjög algengur fyrir aðgerð en
sérstaklega hjá hópnum með starfrænan leka þar sem hlutfallið
var tæpur helmingur. Þetta endurspeglast í háu logEuroSCORE,
sem var 13%, en til samanburðar var það einnig hátt hjá þeim sem
gengust undir míturlokuskipti hér á landi, eða 15%.14
Sjúklingar með míturlokubakfall vegna hrörnunarsjúkdóms
voru flestir miðaldra karlmenn sem er í samræmi við erlendar
rannsóknir.11,17 Hjá þessum sjúklingum er yfirleitt mælt með
skurðaðgerð þegar um alvarlegan leka er að ræða. Þá eru einkenni
hjartabilunar oftast til staðar og ómskoðun sýnir merki um álag og
stækkun á vinstri slegli.6 Míturlokuviðgerð hjá þessum sjúkling­
um felst í því að lagfæra lokublöðin; annaðhvort fjarlægja hluta
þeirra eða koma fyrir nýjum lokustögum úr polýtetraflúróetýleni
(Gore­tex®). Auk þess er komið fyrir hring úr gerviefni umhverfis
R a n n S Ó k n
Tafla III. Snemmkomnir fylgikvillar hjá sjúklingum sem gengust undir míturloku-
viðgerð á Íslandi 2001-2012. Sjúklingur getur haft fleiri en einn fylgikvilla. Fjöldi
(%).
Allir
(n=125)
Starfrænn
lokuleki
(n=55)
Hrörnunar-
lokusjúkdómur
(n=70)
alvarlegir fylgikvillar 67 (54) 35 (64) 32 (46)
Hjartadrep tengt aðgerð* 21 (17) 12 (22) 9 (13)
Alvarleg öndunarbilun (ARDS) 3 (2) 3 (6) 0 (0)
Barkaraufun 8 (6) 6 (11) 2 (2)
Enduraðgerð vegna blæðingar 17 (14) 9 (16) 8 (11)
Þörf á ósæðardælu (IABP) 18 (14) 11 (20) 7 (10)
Bráð nýrnabilun sem leiddi til
blóðskilunar
4 (3) 3 (6) 1 (1)
Heilablóðfall 5 (4) 3 (6) 2 (3)
Djúp sýking í bringubeini 5 (4) 5 (9) 0 (0)
Ígræddur gangráður 6 (5) 3 (6) 3 (4)
Blóðsýking 3 (3) 2 (4) 1 (1)
Minniháttar fylgikvillar 87 (70) 43 (78) 44 (63)
Nýtilkomið gáttatif/-flökt‡ 29 (23) 15 (27) 14 (20)
Minniháttar hjartabilun§ 35 (28) 23 (41) 12 (17)
Fleiðruvökvi sem krafðist
aftöppunar
33 (26) 21 (38) 12 (17)
Lungnabólga 20 (16) 14 (26) 6 (9)
Þvagfærasýking 11 (9) 6 (11) 5 (7)
Yfirborðssýking í skurðsári 7 (6) 5 (9) 2 (3)
Tímabundin blóðþurrð í heila 2 (2) 1 (2) 1 (1)
Skurðdauði (<30 dagar) 8 (6) 4 (7) 4 (6)
*CK-MB mæling yfir 70 µg/L (hjá sjúklingum sem ekki höfðu hjartadrep fyrir aðgerð) en
yfir 100 µg/L hjá þeim sem fóru í brennsluaðgerð.
‡Tekur aðeins til þeirra 69 sjúklinga sem ekki höfðu þekkt gáttatif fyrir aðgerð.
§Samdráttarhvetjandi lyf í >24 klukkustundir.