Læknablaðið - 01.11.2014, Blaðsíða 59

LÆKNAblaðið 2014/100 627
l Y F J a S P U R n i n G i n
Nýleg íslensk rannsókn á blæðingum frá
neðri hluta meltingarvegar leiddi í ljós að
alvarleiki blæðingarinnar jókst verulega
ef sjúklingar voru á samsettri blóðþynn­
ingarmeðferð með lágskammta aspiríni
(ASA) og warfaríni.1 Miðstöð lyfjaupplýs­
inga fékk fyrirspurn um það hvað heim­
ildir segðu um slíka samsetta meðferð og
hvort ávinningur væri umfram áhættu á
blæðingum. Fræðilega séð gæti samsett
meðferð með blóðþynnandi lyfi og blóð­
flöguhemjandi lyfi veitt aukna vernd gegn
blóðsegamyndun en meðferð með hvoru
lyfinu einu og sér.2,3 Warfarín hefur áhrif á
storkuþætti en blóðsegar í kransæðastíflu
eiga rót í slagæðum og byrja með virkjun
blóðflagna. Því hefur verið litið svo á að
það þurfi að hemja blóðflögurnar líka með
ASA og að ekki sé nóg að hemja storku­
þættina.
Nokkur fjöldi sjúklinga með krónískt
gáttatif og hættu á kransæðasjúkdómum
eða blóðsegamyndun eru á samsettri með­
ferð með aspiríni og warfaríni til að draga
úr líkum á segareki. Spurningin er hversu
vel það er rannsakað og hvort slík með­
ferð er studd af rannsóknum hjá öðrum
sjúklingahópum sem koma til greina fyrir
blóðþynnandi meðferð?
Gáttatif er ein algengasta tegund hjart­
sláttartruflana og sjúklingar eru í aukinni
hættu að fá segarek og heilablóðfall. Rann­
sóknir sýna að warfarínmeðferð, þar sem
meðferðarmarkmið er INR 2,0­3,0, dregur
verulega úr þessari áhættu.2­5 Í þeim til­
fellum þar sem sjúklingar eru einnig með
kransæðasjúkdóm hefur verið tilhneiging
til að bæta lágskammta aspiríni við með­
ferðina til að draga úr líkum á segareki.
Engar slembaðar samanburðarrannsóknir
eru þó til sem sýna ábata þessarar sam­
settu meðferðar4,5 nema hjá sjúklingum
með gervihjartaloku.3,5,6 Rannsóknir sýna
einnig að mun fleiri en einungis þeir sem
eru með kransæðasjúkdóm og gáttatif
eru á samhliða meðferð með warfaríni
og ASA. Nýleg rannsókn sýndi að 35%
sjúklinga með gáttatif á warfaríni voru
jafnframt á ASA en af þeim var einungis
einn þriðji jafnframt með kransæða­
sjúkdóm.2­4 Aukin blæðingarhætta af
þessari samsetningu er þekkt en hefur til
skamms tíma verið talin ásættanleg í ljósi
þess ávinnings sem meðferðin hefur verið
talin skila. Hins vegar sýna rannsóknir
að blæðingarhætta allt að tvöfaldast,1,2
raunáhætta alvarlegra blæðinga eykst
um 1­2% á ári og dánartíðni er um það
bil 9­10%.1,2 Í ofangreindri íslenskri rann­
sókn reyndust 30­faldar líkur á alvarlegri
blæðingu frá neðri hluta meltingarvegar
ef sjúklingar voru á samsettri meðferð.7 Í
ljósi þess fjölda sjúklinga sem er á þessari
meðferð er nauðsynlegt að meta áhættu
vegna þess.
Í klínískum leiðbeiningum landlæknis
um blóðþynningu og blóðflöguhemjandi
meðferð einstaklinga með gáttatif án
lokusjúkdóms segir: „Það hefur ekki
verið sýnt fram á aukna gagnsemi af því
að nota aspirín og warfarín saman, en
blæðingarhætta er aukin. Með hliðsjón af
þessu ætti það að vera regla að nota þessi
lyf ekki saman, en hugleiða mætti slíkt svo
sem ef sjúklingur hefur hvikula hjartaöng
eða fær kransæðastíflu á warfarín­með­
ferð eða ef sjúklingur er í mikilli hættu á
blóðsegamyndun en lítilli blæðingarhættu
eða hefur fengið blóðsega þrátt fyrir blóð­
þynningu.“8
Samantekt: Skortur er á rannsóknum
um ávinning samsettrar meðferðar með
aspiríni og warfaríni hjá sjúklingum með
gáttatif og kransæðasjúkdóm. Íslenskir
hjartalæknar meðhöndla sína sjúklinga
með báðum lyfjum ef þeir eru með gáttatif
og kransæðasjúkdóm en án kransæðasjúk­
dóms og/eða við aukana blæðingarhættu
ætti að nota warfarín eitt og sér. Rann­
sóknir benda til aukinnar blæðingarhættu
og þarf því að meta hvaða sjúklingar eru
í áhættu varðandi það. Mikilvægt er að
meta hvaða sjúklingarhópar hafa ávinning
af samsettri meðferð en skýrar klínískar
leiðbeiningar vantar nema hjá sjúklingum
með gervihjartaloku.
Heimildir
1. Hreinsson JP. Gastrointestinal bleeding: Incidence, etio­
logy, role of drugs and outcome. Doktorsritgerð. Háskóla
Íslands, Reykjavík 2014.
2. Steinberg BA, Kim S, Piccini JP, Fonarow GC, Lopes RD,
Thomas L, et al. Use and associated risks of concomitant
aspirin therapy with oral anticoagulation in patients with
atrial fibrillation. Insights from the outcomes registry for
better informed treatment of atrial fibrillation (ORBIT­AF)
registry. Circulation 2013; 128: 721­8.
3. Douketis JD. Combination warfarin­ASA therapy: which
patients should receive it, which patients should not, and
why? Thromb Res 2011; 127: 5137.
4. Gorelick PB. Combining aspirin with oral anticoagulant
therapy: is this a safe and effective practice in patients with
atrial fibrillation? Stroke 2007; 38: 1652­4.
5. Dentali F, Douketis JD, Lim W, Crowther M. Combined
aspirin­oral anticoagulant therapy compared with Oral
anticoagulant therapy alone among patients at risk for
cardiovascular disease: a meta­analysis of randomized
trials. Arch Intern Med 2007; 167: 117­24.
6. Larson RJ, Fisher ES. Should aspirin be continued in
patients started on warfarin? J Gen Intern Med 2004; 19:
879­86.
7. Hreinsson JP, Palsdottir S, Björnsson ES. The association
of drugs with severity and specific causes of acute lower
gastrointestinal bleeding: a prospective study. Sent til Clin
Gastroenterol Hepatol 2014.
8. lyf.landlaeknir.is/downloads/Gattatif_15_secure.PDF ­
september 2012.
Samsett meðferð aspiríns og warfaríns
við gáttatifi og kransæðasjúkdómi
Ávinningur meiri en hætta á blæðingum?
Elín i. Jacobsen
lyfjafræðingur, verkefnastjóri
Miðstöðvar lyfjaupplýsinga
Landspítala
elinjac@landspitali.is
Einar S. björnsson
meltingarlæknir og formaður
lyfjanefndar Landspítala
einarsb@landspitali.is
Höfundar svara athugasemdum og spurningum
frá lesendum um lyfjatengd efni.