Tímarit hjúkrunarfræðinga - 01.06.2014, Qupperneq 60

Tímarit hjúkrunarfræðinga – 2. tbl. 90. árg. 201456
Landi o.fl., 2001; Mancuso o.fl., 2005; Thomas o.fl., 2010;
Tourigny o.fl., 2004; Wieland o.fl., 2000).
Þrátt fyrir að aðstæður séu afar mismunandi eftir löndum og
innan hvers lands má greina eftirfarandi þætti sem einkenna
árangursríka samþættingu á sviði heilbrigðis­ og félagsþjónustu
óháð því hvar hún fer fram.
Þjónustustjórnun og þjónustustjóri
Fram kom víðtæk samstaða um að góð stýring, sem vísað er
til sem þjónustustjórnunar og ráðningar þjónustustjóra, væri
lykilatriði í samþættingu. Að baki þessum hugtökum er sama
hugsun, þjónustustjórnun felur í sér að þjónustunni við hinn
aldraða sé stjórnað á einhvern hátt. Þjónustustjóri (e. case
manager) er sá aðili sem sér um að stjórna og samþætta
þá þjónustu sem hinn aldraði fær og hafa þeir samráð um
hana. Þjónustustjórinn vinnur því að þjónustustjórnun fyrir
hinn aldraða einstakling. Samkvæmt kenningu Leutz (1999)
er þjónustustjóri alltaf til staðar í samþættingarmódelum á 3.
stigi, aldrei á 1. stigi og oftast í samþættingarverkefnum á 2.
stigi. Starf þjónustustjóra er útfært á mismunandi hátt eftir
verkefnum og eftir löndum (Kodner, 2009).
Þegar aldraður einstaklingur sækir um þjónustu er honum
úthlutaður þjónustustjóri sem fylgir honum eftir og er tengiliður
hans. Þjónustustjórinn kynnir sér vel hinn aldraða, aðstæður
hans og aðstandendur. Ítarlegt mat fer fram á þörfum hans,
yfirleitt í samvinnu við fleiri fagaðila, og þjónustustjórinn athugar
hvaða úrræði eru fyrir hendi. Í samvinnu við hinn aldraða eða
aðstandendur hans og aðra fagaðila setur hann svo upp
þjónustuáætlun. Þjónustustjórinn er í forystu fyrir teymið og
heldur reglulega teymisfundi. Það er verk þjónustustjórans að
sjá til þess að hvergi sé rof í þjónustunni eða að tvíverknaður
eigi sér stað og í sumum módelum starfar þjónustustjórinn
einnig í útskriftarteymum sjúkrahúsa. Í þeim verkefnum, þar
sem læknar eru ekki í teymunum sjálfum, er það yfirleitt á
könnu þjónustustjórans að gæta þess að þeim sé kunnugt
um það sem er að gerast hjá skjólstæðingnum (Kodner, 2006;
Kodner, 2009; Leichsenring, 2004b; Nesti o.fl., 2005; Somme
o.fl., 2007; Strümpel o.fl., 2005). Mismunandi er hvað hver
þjónustustjóri sér um marga einstaklinga og oft er þess ekki
getið. Í PRISMA­módelinu er gert ráð fyrir að hver þjónustustjóri
haldi utan um 45 einstaklinga og í því módeli er gert ráð fyrir
að allir þjónustustjórar fari á ákveðið námskeið (Somme
o.fl., 2007). Algengast er að þjónustustjórar séu annaðhvort
hjúkrunarfræðingar eða félagsráðgjafar (Leichsenring, 2004b;
Somme o.fl., 2007; Weiner o.fl., 2003).
Það virðist vera sameiginlegt mat að þjónustustjóri sé einn
mikilvægasti þátturinn þegar að samþættingu heilbrigðis­ og
félagsþjónustu kemur (Hébert o.fl., 2008b; Johri o.fl., 2003;
Kodner, 2002; Kodner, 2006; Kodner og Kyriacou, 2000;
Leichsenring, 2004b; Somme o.fl., 2007).
Ein þjónustugátt
Með einni þjónustugátt er átt við að hinn aldraði sækir um alla
þá hjálp sem hann þarf, og fær allar upplýsingar um, hvaða
þjónusta er í boði, á einum og sama staðnum (Leichsenring
o.fl., 2005). Þar er hinum aldraða skipaður þjónustustjóri sem
tekur hans mál í sínar hendur. Í þeim skipulagsbreytingum,
sem orðið hafa til dæmis í Svíþjóð og Danmörku síðastliðna
þrjá til fjóra áratugi, hefur þetta verið eitt það fyrsta sem
komið hefur verið á. Þetta þykir auðvelt að framkvæma en
skilar mjög miklum árangri og ánægju meðal skjólstæðinganna
(Anderson og Karlberg, 2000; Colmorten o.fl., 2004; Hedman
o.fl., 2007; Stuart og Weinrich, 2001). Í grein, sem Leutz birti
2005, leggur hann mikla áherslu á eina þjónustugátt, þ.e. að
skjólstæðingurinn þurfi einungis að leita á einn stað og þar sé
honum útveguð sú þjónusta sem hann þarf.
Ein þjónustugátt er líka eitt aðaleinkenni samþættingar­
verkefnanna vestanhafs (Hébert o.fl., 2008b; Kodner og
Kyriacou, 2000; Kodner, 2006). Samkvæmt rannsókn
Hébert o.fl. (2008a) var ein þjónustugátt einn af mikilvægari
þáttunum í samþættingunni í PRISMA­módelinu og það ásamt
þjónustustjóranum var talinn stór þáttur í hversu vel tókst til við
að samþætta þjónustuna.
Þjónustuáætlun
Eftir að skjólstæðingur hefur fengið þjónustustjóra er útbúin
þjónustuáætlun. Þjónustustjórinn metur í samvinnu við aðra þörf
hins aldraða, aðstæður hans og hvaða úrræði eru í boði. Eftir
það gerir hann einstaklingsmiðaða þjónustuáætlun í samvinnu
við hinn aldraða eða aðstandendur. Þjónustuáætlunin inniheldur
alla þá þjónustu sem skjólstæðingurinn þarf, svo sem akstur,
matarsendingar, hjálp við athafnir daglegs lífs (ADL), hjúkrun,
lyfjaendurnýjanir, lækniseftirlit og fleira. Þjónustustjórinn fylgist
með því hvort áætluninni er framfylgt og hugað að þörf fyrir
endurmat og áætluninni er svo breytt í samræmi við það ef þörf
krefur. Mikilvægt er að allir, skjólstæðingur, aðstandendur sem
og allt starfsfólk, hafi greiðan aðgang að þjónustuáætluninni
hvort sem hún er á tölvutæku formi eða ekki því annars er
hætta á að þjónustuáætlunin sé einungis eitthvert plagg hjá
þjónustustjóranum sem enginn fer eftir (Hébert o.fl., 2003b;
Nesti o.fl., 2005; Somme o.fl., 2007).
Matstæki
Þegar meta á þörf einstaklinga fyrir þjónustu er nauðsynlegt
að hafa til þess áreiðanlegt og réttmætt matstæki. Mörg og
mismunandi mælitæki hafa verið notuð og jafnvel hefur sami
einstaklingur verið metinn af mismunandi fagaðilum með ólíkum
matsaðferðum. Það virðist vera samdóma álit þeirra sem fjalla
um samþætta þjónustu að það sé mikilvægt að útbúa og
nota mælitæki sem tekur á öllum þeim þáttum sem snúa að
þörfum einstaklingsins og þannig verði auðveldara að setja upp
árangursríka og samfellda þjónustuáætlun (Alaszewski o.fl.,
2004; Leichsenring, 2004b; Somme o.fl., 2007). Dæmi um slík
tæki eru ICF (International Classification of Functioning, Disability
and Health) sem Alþjóðaheilbrigðismálastofnunin setti fram árið
2001 og tengist ICD­10 greiningum (Stineman o.fl., 2005). Í
Kanada er notkun SMAF­matstækisins (Functional Autonomy
Measures System) útbreidd, m.a. er kerfið notað í PRISMA­
módelinu, en nú virðist áhuginn þar hafa beinst að RAI­Home
Care­matstækinu sem Íslendingar þekkja vel. RAI hefur verið