Læknablaðið - jún. 2019, Blaðsíða 41

LÆKNAblaðið 2019/105 297
L Y F J A S P U R N I N G I N
Ungur maður fékk útbrot og kláða eftir
tveggja mánaða meðferð með sertralíni.
Eftir tveggja vikna hlé var skipt í flúox­
etín og komu útbrot fram eftir tvo daga.
Miðstöð lyfjaupplýsinga var beðin um að
skoða hvort um ofnæmi við hjálparefnum
gæti verið að ræða.
Lyfjaofnæmi er óvænt aukaverkun sem
tengist ekki verkunarmáta lyfs heldur
eru ónæmistengd ofnæmisviðbrögð með
mismunandi einkenni og af ýmsum toga.
Sýndarofnæmi (pseudoallergy) er önnur
tegund óvæntra aukaverkana sem eru
ekki af ónæmistoga heldur vegna losunar
bólguþátta eins og histamíns. Oft er erfitt
að skilja þarna á milli út frá einkennum en
þó er til þekking fyrir nokkra lyfjaflokka.
Dæmi um algenga lyfjaflokka sem valda
sýndarofnæmi eru bólgueyðandi gigtarlyf,
ópíóíðar og ACE hemlar.
Þekkt er að skráning lyfjaofnæmis hjá
sjúklingum er oft og tíðum ónákvæm og
skortir helst lýsingu á einkennum, tíma­
setningu einkenna miðað við lyfjanotkun,
önnur lyf sem sjúklingur var á samtímis
og tímalengd frá því að ofnæmið átti sér
stað. Ónákvæm skráning ofnæmis leið­
ir til óvissu við ávísun lyfja, mögulega
óþarfra lyfjabreytinga, útilokun á besta
valkosti í meðferð og tímasóun fyrir sjúk­
ling og lækni.1,2 Þá vara lyfjaávísanakerfi
við krossofnæmi lyfja, jafnvel án þess að
ástæða sé til, og eykur það á óvissu við
ávísun læknis.
Penicillínofnæmi er eitt algengasta
skráða lyfjaofnæmið. Í hollenskri rannsókn
frá 2016 voru 5,6% innlagðra sjúklinga
með skráð penicillínofnæmi. Niðurstöð­
ur þessarar rannsóknar sýndu jafnframt
aukna tíðni í notkun breiðvirkra sýklalyfja
hjá þessum hópi og aukna tíðni endurinn­
lagna.3 Rannsóknir sýna að tímalengd frá
því að ofnæmið átti sér stað er mikilvæg.
Hafi ofnæmið átt sér stað fyrir 10 árum
eða meira eru líkur á að sjúklingur þoli
nú penicillín. Rannsókn á 740 sjúklingum
með sögu um beta­laktam ofnæmi sýndi
að verulega dró úr jákvæðum húðprófum
á 10 árum, eða úr 93% jákvæð húðpróf í
22%.2
Sjónir vísindamanna beinast í auknum
mæli að hjálparefnum í lyfjum. Hjálparefni
eru óvirk efni sem hafa áhrif á lyfjaform­
ið sjálft, til dæmis stöðugleika, útlit og
bragð. Nýleg rannsókn telur upp 38 óvirk
efni sem hafa verið tengd við ofnæmis­
viðbrögð. Þá er magn óvirkra efna í töflu
oft mun meira en magn virka efnisins. Í
ljósi fjöllyfjanotkunar getur magn óvirkra
efna sem sjúklingur innbyrðir daglega því
verið verulegt. Stór hluti lyfja um munn
innihalda um 250 mg af óvirkum efnum
í einni töflu þannig að taki sjúklingur tíu
lyf eða fleiri getur þetta magn verið upp
undir 3 g.4 Vert er að rýna þennan þátt
áður en skráð er ofnæmi við virka efninu,
en þetta getur reynst tímafrekt.
Hvernig á maður að nálgast við­
fangsefnið þegar grunur er um lyfjaof­
næmi? Fyrir utan læknisfræðilega grein­
ingu er mikilvægt að taka góða lyfjasögu
og ofnæmissögu. Óskýr og ónákvæm saga
getur leitt til þess að ofnæmi er ranglega
skráð en einnig að alvarlegt ofnæmi yfir­
sést. Þá er óþol stundum ranglega skráð
sem ofnæmi. Ónákvæm ofnæmisskráning
getur fylgt sjúklingi ævilangt og útilokað
nauðsynleg lyf. Harig og félagar settu
fram tillögu að spurningalista til að fá sem
besta sögu lyfjaofnæmis. Af 202 sjúkling­
um þurfti að breyta ofnæmisskráningu
hjá 123 (61%). Flestar breytingarnar fólust
í að lýsa einkennum en í 11% tilvika var
ofnæmisskráning tekin út. Mæla þeir með
að slík nálgun sé notuð til að ná fram ná­
kvæmum upplýsingum um lyfjaofnæmi.4
Önnur nálgun er að nota Naranjo al­
grím til að meta tengsl lyfs og aukaverk­
unar. Hann samanstendur af tíu spurning­
um og síðan stigagjöf sem er leiðbeinandi í
að meta tengsl lyfs og einkenna.2
Svar: Einkenni unga mannsins eru
dæmigerð fyrir ofnæmi fyrir sértækum
serotónín upptökuhemlum (SSRI lyf). Ein­
kennandi er að fyrstu ofnæmisviðbrögð
eru síðkomin en koma síðan mun fyrr ef
skipt er yfir í annað SSRI lyf. Það er því
krossofnæmi á milli SSRI lyfja og er það
ekki tengt efnafræðilegri byggingu þeirra,
enda eru þau ólík að byggingu. Talið er
að um áhrif serotóníns í húð sé að ræða.
Varðandi hjálparefnin var það helst tít­
andíoxíð sem vakti athygli sem mögulegur
ofnæmisvaldur en var síðan útilokað með
útilokunaraðferð.
Heimildir:
1. Warrington R, Silviu­Dan F, Wong T. Drug allergy.
Allergy Astma Clin Immunol 2018(14);60:129­39.
2. Abrams EM, Khan DA. Diagnosing and managing drug
allergy. CMAJ 2018;190:E532­8
3. Van Dijk SM, Gardarsdottir H, Wassenberg M,
Oosterheert JJ, de Groot M, Rockman H. The High Impact
of Penicillin Allergy Registration in Hospitalized Patients.
J Allergy Clin Immunol Pract 2016;4(5):926­31.
4. Reker et al., “Inactive” ingredients in oral medications.
Sci. Transl. Med. 2019;11:1­6
5. Harig A, Rybarczyk A, Benedetti A, Zimmerman J.
Clarfication of Drug Allergy Information Using a
Standardized Drug Allergy Questionnarie and Interview.
P&T 2018:43(8):480­4.
Elín I. Jacobsen
lyfjafræðingur,
verkefnastjóri
Miðstöðvar
lyfjaupplýsinga
Landspítala

elinjac@landspitali.is
Einar S. Björnsson
prófessor og yfirlæknir
í lyflækningum
við læknadeild
Háskóla Íslands
og lyflækningasvið
Landspítala
einarsb@landspitali.is
Grunur um lyfjaofnæmi
– fleira kemur til en greining