Læknablaðið - 01.04.2023, Blaðsíða 22

190 L ÆKNABL AÐIÐ 2023/109
Y F I R L I T S G R E I N
á milli silíkonpúða og sjálfsónæmissjúkdóma eða gigtsjúk-
dóma. Dæmi um slíka rannsókn er afturskyggn rannsókn frá
1994 á 749 konum með silíkonpúðar og 1498 konum án púða
til samanburðar. Þátttakendum í rannsókninni var fylgt eftir
í 7,8 ár. Á þeim tíma fannst ekki marktækt aukin hætta á fyrir
bandvefssjúkdómum, en á sama tíma reyndist aukin hætta á
morgunstirðleika í liðum hjá þeim sem fengið höfðu púða.34
Önnur rannsókn, sem þó byggir á sjálfskráðum upplýsingum
80.000 kvenna annað hvert ár, sýndi enga fylgni milli silíkon-
púða og bandvefssjúkdóma.35 Safngreining frá árinu 2000 tók
til 9 hóprannsókna, 9 tilfellamiðaðra rannsókna og tveggja
þversniðsrannsókna frá 5 löndum. Allar byggðu þær á skráð-
um sjúkdómsgreiningum, nema ein sem notaði spurningalista
sem sjúklingar svöruðu sjálfir.36 Þessi rannsókn skar sig úr
varðandi hærri tíðni bandvefssjúdóma í konum með silíkon-
púða, þó án þess að hafa áhrif á heildar tölfræðiniðurstöður
rannsóknarinnar.37
Yfirlýsing frá Matvæla- og lyfjaöryggisstofnun Bandaríkjanna
Vegna vaxandi umræðu um öryggi silíkonpúðar hefur Mat-
væla- og lyfjaöryggisstofnunin (FDA) í Bandaríkjunum sent frá
sér yfirlýsingu þar sem athygli kvenna er vakin á mögulegum
aukaverkunum silíkonpúða, meðal annars sjaldgæfri tegund
eitilfrumukrabbameins, ALCL, sem virðist tengjast ákveðn-
um tegundum púðanna. Í yfirlýsingunni segir einnig að þær
konur sem finna fyrir almennum einkennum sem rekja má
til ónæmisviðbragða: síþreytu, minnkaðrar vitsmunagetu og
verkja frá vöðvum og liðum, geti lagast séu brjóstapúðarnir
fjarlægðir. Segir í yfirlýsingunni að FDA telji að konur sem eru
að íhuga að fá sér silíkonpúða þurfi að fá staðgóða fræðslu um
þessa áhættu.38
Umræður og niðurlag
Þegar Shoenfeld skilgreindi ASIA-heilkennið árið 20111 tók
það til þessara fjögurra orsakaþátta: silíkons, heilkenni kennt
við Persaflóastríðið (The Gulf War Syndrome), átfrumubólgu-
heilkenni (macrophagic myofasciitis syndrome) og heilkenni eftir
bólusetningar (post-vaccination syndrome). Þegar skilmerki sem
lögð eru til grundvallar greiningu ASIA-heilkennis eru skoðuð
er ljóst að þau geta átt við aðra sjúkdóma eða annað sjúkdóms-
ástand sem gætu átt sér aðrar ástæður eða meingerð.
Slíkum vandamálum eru gerð söguleg skil hvað varðar
síþreytu í fróðlegri yfirlitsgrein í Clinical Rheumatology 2018.39
Þar eru meðal annars nefnd til sögunnar Akureyrarveikin og
myalgic encephalomyelitis. Margir þessara sjúkdóma eiga ýmis-
legt sameiginlegt. Kenningar finnast um að orsökin geti falist
í óeðlilegri stjórnun ónæmissvars, til dæmis eftir sýkingu eða
af völdum utanaðkomandi efnis sem valdið hefur ræsingu
þess. Eitt af þessum efnum gæti verið silíkon. Einnig hafa birst
greinar um veikindi eftir COVID-19, sem gætu stutt slíkar
ályktanir.40,41
Athuganir á ónæmissvari við silíkoni, rannsóknir á
ávaxtaflugum við útsetningu á mygluþáttum42 og klínískar
rannsóknir á konum með silíkonpúða, sem og einstaklingum
með post-COVID-heilkenni, hafa hjálpað til við að skilja betur
fjölefnanæmi (mutliple chemical sensitivity) og þolmissi (break
of tolerance) hjá einstaklingum sem hafa ákveðna arfgerð. Þá
hefur verið lýst framleiðslu sjálfsónæmismótefna sem meðal
annars geta beinst að viðtökum ósjálfráða taugakerfisins í mið-
taugakerfi eða öðrum líffærum.40,41,43,44 Sýnt hefur verið fram á
að áhrif þessara mótefna geta verið ýmist örvandi eða jafnvel
dempandi.
Þar sem það fá ekki allir fullan bata þótt silíkonpúðar séu
fjarlægðir og sumir glíma áfram við erfið veikindi, er nauðsyn-
legt að leita fjölbreyttra meðferðamöguleika fyrir þessa
sjúklinga. Ónæmiskerfi mannsins svarar ekki eins í öllum til-
fellum, en líkindi milli ákveðinna sjúkdóma gefa tilefni til að
slíkir þættir verði skoðaðir betur. Á Íslandi eru hópar sjúklinga
sem eiga við vanheilsu að stríða, sjúklingar sem oft er erfitt að
hjálpa. Sumir hafa einkenni sem svara til ákveðinna sjúkdóma,
til dæmis bólgusjúkdóma þar sem beita má hefðbundinni
meðferð, þar með talið líftæknilyfjum. Aðrir hafa torkennileg
einkenni sem erfitt er að greina eða meðhöndla, þar sem gruna
má sérstaka eða blandaða boðefnalosun (interleukin, cytokin).
Oft finnast aðeins merki ósértærkra bólguferla eða ofnæmis
(hækkun á komplementum eða IgE). Notkun boðefnamælinga
getur hugsanlega hjálpað við greiningu, sérstaklega þegar
þekking eykst. Þeir sem til dæmis eru með kláða svara oft
andhistamínum. Það gefur ákveðna vísbendingu um hvaða
boðefni valdi einkennum og hvaðan þau koma. Steralyf og
önnur hefðbundin bólguhemjandi lyf hafa í þessum tilfellum
verið reynd, en með óljósum árangri. Til eru skráð sjúkratilfelli
þar sem líftæknilyf hafa skilað vissum árangri en vegna skorts
á rannsóknum er ekki til formleg ábending fyrir notkun þeirra
við þessum sjúkdómi. Þar sem óþekkt er hvaða boðefni losna
er mikilvægt að gerðar verði frekari rannsóknir á eðli þessara
ónæmisviðbragða þannig að grípa megi til meðferðar með
markvissum hætti.
Þrátt fyrir allt er ljóst að af öllum þeim fjölda einstaklinga
sem fá silíkonpúða eru sem betur fer fáir sem fá ASIA-heil-
kenni. Að því sögðu er þó ljóst að vísbendingar eru um að
sjúkdómsástandið fyrirfinnist og geti valdið þjáningum, og
jafnvel örorku. Það er álit höfunda að þótt margt sé enn óljóst
sé mikilvægt að þessi vitneskja sé til staðar og að læknar séu
vakandi fyrir einkennum ASIA ef þau gera vart við sig. Líkur
á fullum bata minnka eftir því sem vandamálið stendur leng-
ur. Í þessum tilfellum er nauðsynlegt að vísa sjúklingnum án
tafar til lýtalæknis sem þá getur fjarlægt púðana ef nauðsyn
krefur. Konur sem íhuga innsetningu silíkonpúða þurfa að
fá fræðslu um tilvist sjúkdómsins, og þá sérstaklega sjúk-
lingar með sterka sögu eða fjölskyldusögu um ofnæmis- eða
sjálfsónæmissjúkdóma. Vaxandi skilningur er fyrir hendi á
ASIA sem vandamáli í tengslum við silíkonpúða, sem án efa
leiðir til frekari rannsókna og nýrra meðferðarmöguleika fyrir
sjúklinga sem líða vegna ASIA-heilkennis. Samvinna ónæm-
islækna og lýtaskurðlækna er því afar mikilvæg í framtíðinni,
bæði hvað varðar rannsóknir og meðferð á ASIA-heilkenni.
Þessari samvinnu hefur nú verið komið á fót á Landspítala,
sem gefur vonir um bætta þjónustu fyrir sjúklinga sem fá ein-
kenni ASIA-heilkennis.