Læknaneminn - 01.04.2021, Blaðsíða 51

Sýklalyf fyrir byrjendur49
Þannig eru bakteríudrepandi sýklalyf
sérstaklega mikilvæg ef verið er að glíma
við hægvaxandi bakteríur (t.d. flestir
orsakavaldar hjartaþelsbólgu) eða ef
sjúklingur er verulega ónæmisbældur.

Eru komnar niðurstöður úr ræktunum og
næmisprófum?
Þegar við komumst að því hver orsaka -
valdurinn er getum við strax klæðskera-
sniðið meðferðina betur. Oftast vitum
við sirka hvaða sýklalyf virka best gegn
tiltekinni bakteríu við tilteknar aðstæður.
Ef ræktun gefur orsakavaldinn er síðan
hægt að prófa nánar fyrir sýklaly$anæmi
bakteríunnar: hvaða sýklalyf ættu að virka
gegn bakteríunni við ákveðnar aðstæður?
Með þessari þekkingu getum við valið
meðferð sem er þröngvirkari, sem um leið
minnkar líkur á þróun sýklaly$aónæmis.

Er sjúklingur að svara meðferðinni?
Þegar sýklaly$ameðferð hefur verið hafin
þarf síðan að fylgjast með meðferðarsvörun.
Vanalega fara einkenni batnandi á
viðeigandi sýklaly$ameðferð á fyrstu 1-2
dögunum. Ef þetta er ekki raunin gæti það
verið af nokkrum ástæðum: bakterían er
ónæm fyrir sýklalyfinu; sýklalyfið hentar
ekki fyrir ákveðna sýkingu; eða vandamálið
er ekki vegna bakteríusýkingar til að byrja
með. Þá skiptir miklu máli að viðeigandi
sýni voru tekin áður en sýklaly$ameðferð
var hafin.

Hafa komið fram aukaverkanir
sýklalyfjameðferðar?
Þessi mikilvæga spurning á það til að
gleymast - aukaverkanir tengdar sýkla ly$a-
meðferð eru algengar, þó þær séu sjaldnast
alvarlegar. Algengustu auka verkanirnar,
óháð flokki sýklaly$a, eru einkenni frá
meltingarvegi: ógleði, upp köst, kviðverkir
og niðurgangur. Hér ber sérstaklega að nefna
að niðurgangur í kjölfar sýklaly$ameðferðar
er vanalega vægur og þarfnast ekki frekari
inngripa. Sýkla lyf eru einnig algengustu
orsakavaldar ly$a ofnæmis - algengast er
að sjá dreifð flöt/upp hleypt, rauð útbrot
sem koma seint fram á sýkla ly$ameðferð,
þó þinur (urticaria) geti einnig komið
fram. Ofnæmislost og aðrar alvar legar
birtingarmyndir ofnæmis eru sjald gæfar
en lífshættulegar. Viss sýkla lyf hafa síðan
sérstæðar aukaverkanir - síprófloxasín og
önnur kínólón valda til dæmis gjarnan
höfuð verkjum, svima og svefntruflunum;
svipuð einkenni geta komið fram á meðferð
með metrónídasól. TMP-SMX, auk þess
að vera algengur ofnæmis valdur, getur
valdið bæði falskri hækkun á kreatiníni
og bráðum nýrna skaða, stundum með
hækkun á kalíum í blóði. Klindamýsín er
það sýklalyf sem veldur hlut fallslega oftast
ristilbólgu vegna C. difficile. Bæði gentamísín
og vankómýsín geta valdið skaða á heyrn
og nýrna starf semi - því þarf að mæla styrk
beggja þessara ly$a í blóði þegar meðferð
varir lengur en í örfáa daga.

Hversu lengi á að hafa sýklalyfjameðferðina?
Lengd sýklaly$ameðferðar getur verið
flókin að ákveða, og furðulega fá gögn liggja
gjarnan að baki núverandi ráð leggingum.
Þannig getur verið gagnlegt að muna
sérstaklega hvaða sýkingar þurfa lengri
meðferð en ella, t.d. liðsýkingar, bein-
sýkingar og sýkingar í blöðruhálskirtli.
Annars gildir að því styttra, því betra, svo
lengi sem það er innan skynsemismarka.
Til dæmis eru sterk gögn sem styðja 5-daga
meðferð við hefðbundinni bakteríu lungna-
bólgu, og mögulega er hægt að stytta
meðferðina enn frekar.
Tökum dæmi þar sem þessar spurningar
koma að notum. Ung kona leitar til læknis
með sviða við þvaglát og væga verki yfir
þvagblöðru. Hún hefur ekki fyrri sögu um
slík einkenni, hefur engin kerfisbundin
einkenni sýkinga og er hitalaus. Hún hefur
enga markverða fyrri heilsufarssögu og
önnur kerfakönnun var neikvæð. Saga
hennar gefur sterklega til kynna að um
sé að ræða einfalda blöðrubólgu, sem er
næstum alltaf vegna baktería við þessar
aðstæður. Algengasti orsakavaldurinn er GN
stafurinn Escherichia coli. Annar algengur
orsakavaldur, sérstaklega í ungum konum,
er GP bakterían Staphylococcus saprophyticus.
Aðrir orsakavaldar geta verið aðrir GN
stafir og síðan bakteríur af ættkvíslinni
Enterococcus, þó það sjáist frekar hjá eldri
einstaklingum.
Ef ung, hraust manneskja er að greinast
með einfalda blöðrubólgu og hefur ekki
nýlega sögu um fyrri blöðrubólgur er
greining möguleg út frá einkennum
einvörðungu. Einnig þarf ekki að taka
þvagsýni. Þó flestar einfaldar blöðrubólgur
gangi að lokum til baka án meðferðar er
þetta ekki algilt og sýklaly$ameðferð
styttir marktækt batatíma. Því er ráðlegt
að he$a hér empiríska sýklaly$ameðferð.
Við höfum aðallega tvo kosti: beta-laktam
sýklalyfið pivmesillinam eða sértæka
sýklalyfið nítrófúrantóin. Bæði lyfin ná
einungis marktækri þéttni í þvagblöðru;
pivmesillinam virkar frábærlega gegn GN
stöfum á borð við E. coli en nítrófúrantóin
hefur breiðara virknisvið, með virkni gegn
S. saprophyticus og enterókokkum ásamt
margvíslegum GN stöfum. Bæði lyfin
valda sjaldnast aukaverkunum og hafa
frábært öryggi í skammvirkri meðferð við
blöðrubólgum. Þannig væri nítrófúrantóin
ákjósanlegasti kosturinn. Meðferð er
samtals í 5 daga - ef okkar sjúklingur svarar
ekki meðferðinni á næstu 2 dögum er hins
vegar ástæða til að taka þvagsýni og senda í
ræktun til að kortleggja nánar orsakavalda.
Þó sýklalyf haldi áfram að vera flókinn
ly$aflokkur ættu ofangreindar upplýsingar
að nýtast til að hafa ákveðið skipulag utan
um þessi stórmerkilegu lyf. Síðan má ekki
gleyma nokkrum frábærum, aðgengilegum
heimildum til að aðstoða við mat á sýk-
ingum og val á sýklaly$um. Þær helstu eru:
• „Ráðleggingar um meðferð algengra
sýkinga utan spítala”, gefið út af
Heilsugæslunni og Embætti Landlæknis,
og unnið úr leiðbeiningum Strama.
Þessar leiðbeiningar fara sérstaklega vel
yfir greiningu algengra sýkinga ásamt
uppvinnslu og meðferð þeirra, með áherslu
á þjónustu á heilsugæslustigi.
• „Sýklaly$aleiðbeiningar LSH” innihalda
klínískar leiðbeiningar frá Landspítala um
sýklaly$ameðferð fullorðinna einstaklinga
sem greinast með bakteríusýkingar inn á
spítala. Þar má einnig finna margvíslegan
fróðleik um sýklalyf.
Heimildir
1. Jónsson JS, Blöndal AB, editors.
Strama - Skynsamleg ávísun sýklalyfja.
Strama. Sótt 4. september 2021:
https://throunarmidstod.is/svid-thih/
gaedathroun/strama/
2. Jóhannsson B, Helgason KO. Fullorðnir -
Sýklalyfjaleiðbeiningar LSH. Microguide
viewer - web viewer. Sótt 4. September
2021: https://viewer.microguide.global/
LUH/ADULT7
3. Parker N, Schneegurt M, Tu A-HT, Forster
BM, Lister P. Microbiology. Houston, TX:
OpenStax; 2018.