Læknaneminn - 01.04.2021, Blaðsíða 42

40 Læknaneminn
Hjarðónæmi
Bólusetningarþekjan gegn HPV í Evrópu
er allt frá 19% til 86% milli ríkja. Ekki er
búist við hjarðónæmi gegn HPV tengdum
krabbameinum öðrum en legháls krabba-
meini ef bólusetningarþekjan er undir 80%.7
Áþreifanlegur ávinningur bólusetningar
óháð kyni er meðal annars að hjarðónæmi
næst hraðar en þegar einungis stúlkur eru
bólusettar, óbein vörn fæst fyrir óbólusettar
konur, bein vörn fyrir drengi og karla,
og einnig karla sem stunda kynlíf með
körlum.37 The Strategic Advisory Group of
Experts on Immunization (SAGE) ráðleggur að
við HPV bólusetningar skuli markmiðið
að fyrirbyggja leghálskrabbamein vera í
forgangi, sem sýnt hefur verið fram á að sé
best gert með því að bólusetja stúlkur áður
en þær fara að stunda kynlíf. SAGE tekur
fram að bólusetning óháð kyni gæti komið
til greina með sjúkdómsbyrði, kynhegðun,
jafnrétti og hagkvæmni innan hvers lands
í huga. Með aukinni bólusetningarþekju
meðal stúlkna næst hjarðónæmi fyrir
drengi. SAGE mælir með HPV bólusetningu
fyrir einstaklinga með HIV smit eða aðra
ónæmisbælingu.37
Samkvæmt nýlegri safngreiningu (meta-
analysis) virðast vera sterk áhrif af því að
bólusetja einungis stúlkur, jafnvel með
aðeins 20% bólusetningarþekju. Niðurstöður
benda einnig til að unnt sé að útrýma HPV
16, 18, 6 og 11 með 80% bólusetningarþekju
meðal stúlkna og drengja ef hárri bólu-
setningarþekju er haldið yfir tíma.38
Sjúkdómsbyrði HPV tengdra sjúkdóma
Bólusetning drengja dregur úr sjúkdóms-
byrði karla og verndar konur sem eru ekki
bólu settar með því að trufla smitleiðir.37
HPV bóluefni veitir allt að 75% vörn gegn
endaþarmsopskrabbameini og 100% vernd
gegn HPV tengdum krabbameinum í kyn-
færum karla. Það er þó háð því að drengir
séu bólusettir ungir, áður en þeir verða
útsettir fyrir HPV. Því gæti reynst erfitt
að bólusetja hóp eins og karla sem stunda
kynlíf með körlum þegar bólusetning þarf
að eiga sér stað á barnsaldri.7
Endaþarmsopskrabbamein eru ekki
algeng en tíðni þeirra virðast vera aukast
um 2% á ári meðal kvenna og karla, sér-
staklega meðal karla sem stunda kynlíf
með körlum.39 Endaþarmsopskrabbamein
hefur verið tengt við smit af HPV sermis-
gerðum 16 og 18, og er forstig hágráðu
enda þarmsops innanþekjukirtils æxlis-
myndunar (intraepithelial neoplasia) af stigi
2 og 3.40 Rannsókn var gerð þar sem 602
karlar á aldrinum 16-26 ára sem stunduðu
kyn líf með körlum fengu annað hvort $ór-
gilt HPV bóluefni gegn HPV 6, 11, 16 og 18
eða lyfleysu. Markmið rannsóknarinnar
var að meta forvarnargildi $órgilda
HPV bóluefnisins á endaþarmsops
innan þekjukirtils æxlismyndunar og
enda þarmsopskrabbameins. Niður-
stöður rann sóknarinnar voru að $órgilt
HPV bóluefni minnkaði tíðni innan-
þekjukirtilsæxlismyndunar í enda-
þarmsopi, þá einnig af stigi 2 og 3, meðal
karla sem stunda kyn líf með körlum.41
Önnur stór rannsókn var gerð meðal 4065
drengja á aldrinum 16-26 ára sem sýndi
fram á að $órgilt HPV bólu efni virkaði sem
forvörn gegn HPV 6, 11, 16 og 18 smita og
gegn sjúkdómum tengdum þeim.42
Rannsókn á ungu fólki í Bandaríkjunum
skoðaði tíðni HPV sýkinga í munni borið
saman milli bólusettra og ekki bólusettra
frá árinu 2011 til 2014. Algengi HPV 16, 18, 6
og 11 sýkinga í munni var marktækt lægra
meðal bólusettra (0,11% miðað við 1,61%; P
adj

= 0,008) sem samsvarar 88,2% lækkun þegar
búið var að leiðrétta fyrir aldri, kyni og kyn-
þætti. Algengi HPV 16, 18, 6 og 11 sýkinga
í munni meðal karla var marktækt lægra
meðal bólusettra  (0,0% miðað við 2,13%; P
adj

= 0,007).43
Samkvæmt rannsókn frá Ástralíu
getur aukin bólusetningarþekja nánast
leitt til útrýmingar á kynfæravörtum
í bæði gagnkynhneigðum konum og
körlum. Hannað var líkan til að spá fyrir
um breytingar á tíðni kynfæravarta
vegna bólusetningar gegn HPV 6 og 11.
Líkanið sýndi niðurstöður í samræmi við
raunverulega lækkun á tíðni kyn færa varta
og spáði enn frekari lækkun á tíðni á næstu
áratugum með tilkomu bólusetningar
drengja, nánast útrýmingu veiranna. Aftur
á móti er mikilvægt að hafa í huga að ólík-
legt er að útrýming kynfæravarta eigi sér
stað í raunveruleikanum. Líkanið gerði
ekki ráð fyrir framlagi kynfæravarta frá
innflytjendum og ferðalöngum, einnig gerði
líkanið ekki heldur ráð fyrir körlum sem
stunda kynlíf með körlum sem hafa lítið
gagn af núverandi bólusetningaráætlunum
miðuðum að konum.44 Ný gögn frá Ástralíu
sýna mikilvægar en ekki tölfræðilega
mark tækar niðurstöður á fækkun smita
HPV16/18 (RR=0,37 [95% CI 0,12–1,0]) frá
upphafi bólusetningar gegn HPV óháð
kyni.37 Önnur gögn frá Englandi sýna 30,6%
og 25,4% lækkun á kynfæravörtum meðal
15-19 ára stúlkna og drengja frá upphafi
bólusetningar gegn HPV óháð kyni. Meðal
kvenna á aldrinum 20-39 ára sem höfðu
ekki beina vernd gegn HPV var marktæk
lækkun á tíðni kynfæravarta (RR=0,68 [95%
CI 0,51–0,89]). Einnig var marktæk lækkun
á tíðni kynfæravarta meðal eldri karla
(RR=0,82 [95% CI 0,72–0,92]).37
Til eru gögn sem styðja tengsl HPV við
ófrjósemi, þar sem HPV getur lagst á sæðis-
frumur. Gögnin sýndu að konur sem fengu
sæðis uppsetningu með HPV neikvæðu sæði
voru $órum sinnum líklegri að fá heppnaða
þungun miðað við konur sem fengu sæðis-
upp setningu með HPV jákvæðu sæði. Bólu-
setning gegn HPV meðal drengja gæti því
verið forvörn gegn ófrjósemi.45
Í yfirlýsingu frá 2020 tilkynntu European
Board & College of Obstetrics and Gynaecology
(EBCOG) að nýjustu vísbendingar styðja
kyn hlutlausar bólusetningar gegn HPV
vegna áhrifa á sjúkdómsbyrði og út frá
hag kvæmnis sjónarmiði. Á meðan bólu-
setningar þekjan er ekki há, er bólusetning
óháð kyni hagkvæm og verndar gegn HPV
tengdum krabbameinum í bæði konum og
körlum. Bólusetning meðal fullorðinna
kvenna og karla er ekki hagkvæm. EBCOG
hvetur því ráðgjafa Evrópusambandsins
og stjórnendur heilbrigðismála um allan
heim til að bólusetja bæði stúlkur og drengi
gegn HPV fyrir 15 ára aldur. Samkvæmt
EBCOG þarf háa bólusetningarþekju meðal
stúlkna og drengja til að ná hjarðónæmi.
Ef einungis stúlkur eru bólusettar er óvíst
að hjarðónæmi náist gegn HPV tengdum
krabbameinum meðal karla.7
Hagkvæmni
Helstu rök gegn bólusetningu drengja
eru að þær séu heilsuhagfræðilega óhag-
kvæmar. 34 rannsóknir, sem flestar voru
framkvæmdar í hátekjulöndum, voru
teknar til skoðunar til að meta hagkvæmni
bólusetninga óháð kyni. Þátttaka ungra
drengja í bólusetningaráætlunum
reyndist hagkvæm ef verð bóluefnis var
lágt og bólusetningarþekjan lág.46 Þegar
bólusetningarþekja kvenna var yfir 75%,
reyndist ekki hagkvæmt að bólusetja óháð
kyni miðað við að bólusetja ungar stúlkur á
aldrinum 9-18 ára.46 Helstu þættir sem hafa
áhrif á hagkvæmni bólusetninga eru hversu
lengi bóluefni veitir vernd, verð bóluefnis
og bólusetningarþekja.46 Annað nákvæmt
kostnaðar líkan áætlar að bólusetning óháð
kyni verði hagkvæm þegar sjúkdómsbyrði
karla er einnig tekin til greina.47
Kynhlutlausar bólusetningaráætlanir
þar sem drengjum er bætt við gætu
þó aukið $árhagslega byrði ríkja með
lágar eða meðalháartekjur sem gætu
því lent í erfiðleikum með að innleiða
og viðhalda bólusetningum. Í þessum
ríkjum skiptir bólusetningarþekja og
verð bóluefnis mestu máli í líkönum sem
meta hagkvæmni bólusetningar óháð
kyni. Ef bólusetningarþekja kvenna var
meiri en 70-80% minnkaði hagkvæmni
þess að bólusetja drengi líka. Sumar hag-
fræðilegar rannsóknir hafa ekki tekið
með í reikninginn víðtækan ávinning
meðal karla, eins og það að koma í veg
fyrir krabbamein í endaþarmsopi,
munnholi, munnkoki, ytri kynfærum og
kynfæravörtur. Með því að taka ekki þessa