Læknaneminn - 01.04.2021, Blaðsíða 27

25 Slagsmál við tímann
sem skora tvö eða fleiri stig á svokölluðum
CHA
2
DS
2
-VASc skala sem notaður er til að
meta áhættu á slagi hjá sjúklingum með
gáttatif (sjá töflu 1). Sjúklingar í lágri áhættu
ættu að vera á blóðflöguhamlandi meðferð.25
Greining
Slag er að miklu leyti klínísk greining
sem byggir á tilkomu skyndilegra stað-
bundinna brottfallseinkenna frá heila.
Hægt er að skipta meðferð slaga í nokkur
stig. Fyrsta stig er bráðaslagsmeðferð
(slag innan tímamarka). Annað stig eru
frekari rannsóknir á orsökum þeirra og
hvaða meðferð eigi að beita. Þriðja stigið
sem byrjar strax er sérhæfð þjálfun og
endur hæfing, helst á slageiningu. Í bráða-
meðferðarstigi þarf að hafa hröð handtök,
en ef sjúklingar eru utan tímamarka er
hægt að hægja á uppvinnslu. Segja má að
stig tvö og þrjú fari saman þar sem frekari
rannsóknir eru gerðar en á sama tíma
hefst endurhæfing. Tímamörk í bráðafasa
eru yfirleitt um $órar og hálf klukkustund
ef beita á segaleysandi meðferð með
recombinant tissue plasminogen activator (rt-
PA). Við vissar aðstæður er viðeigandi að
beita segaleysandi meðferð utan fyrrnefndra
tímamarka . Ef gera á segabrottnám
(thrombectomy) getur glugginn verið lengri,
jafnvel sex klukkustundir eða meira. Þetta
veltur allt á kringumstæðum slagsins.
Árið 2017 var innleitt verklag við móttöku
og meðferð slagsjúklinga á Landspítala
sem ber heitið „Slag innan tímamarka“.
Verklagið byggir á tilmælum frá Bandarísku
hjarta- og slagsamtökunum, en markmið
þess er að flýta greiningarvinnu í bráðafasa
þannig að hægt sé að veita viðeigandi
meðferð og draga þannig úr alvarlegum
afleiðingum blóðþurrðarslags.21 Ef grunur
leikur á að um bráðaslag sé að ræða er ferlið
sett af stað og viðeigandi aðilar gera sig
klára fyrir móttöku sjúklings. Við greiningu
og mat á alvarleika slagsins er stuðst við
skala frá Bandarísku heilbrigðisstofnuninni
sem ber heitið the National Institute of
Health Stroke Scale (NIHSS). Skalinn skiptist
í 11 einkennaliði (sjá töflu 2).34 Mat á slagi
byggir á nokkrum þáttum þar sem einkenni
sjúklings og beiting NIHSS skipta máli
ásamt tímaþætti slags og myndgreiningu af
heila. Allt þetta hjálpar lækni við að svara
eftirfarandi spurningum35:
1. Er um slag að ræða?
2. Ef svo, hvar í miðtaugakerfi er skaðinn
og í hvaða æðaveitu? 
3. Er þetta blóðþurrðarslag þar sem sega-
leysandi meðferð eða segabrottnám kemur
til greina, eða blæðing, æxli eða annað, þar
sem slíkri meðferð er ekki beitt?
Birtingarmynd slags er afar misjöfn
eftir því hvaða æðasvæði um ræðir og
hvaða svæði heilans hafa orðið fyrir skaða.
Slageinkenni eru gjarnan flokkuð út frá
æðasvæðum, í annað hvort slag í fremri
eða aftari blóðrás. Heilkenni ördrepsslags
eru svo sér flokkur (sjá töflu 3). Þau eru
misalgeng og stafa oftast af sega í greinum
miðhjarnaslagæðar.36
Helstu einkenni slags í heilahvelum eru
máttminnkun, skyntruflun, sjónsviðstap,
mál stol, gaumstol og verkstol. Þessi þrjú
síðast nefndu atriði eru heilabarkareinkenni
(cortical stroke). Einkenni frá heilahveli
ráðast af því hvaða heilaæð stíflast eða
lokast og ástandi hjáveitu (collateral
circulation). Hjáveita er blóðflæði sem kemst
fram hjá stíflaðri eða lokaðri æð vegna
slagæða hrings hvelaheila (Circle of Willis)
auk tengingar innra og ytra blóðflæðis
við æðaveitu ytri hálsslagæða. Einkennin
geta jafnframt verið afar misjöfn eftir því
hvaða hluti heilaæða lokast. Því nærlægari
(proximal) sem stíflan/lokunin er, þeim mun
meiri heilavefur er undir. Til að mynda
getur lokun á hálsslagæð valdið blóðflæðis-
skerðingu á svæði fremri- og miðhjarna-
slag æðar, nema að hjáveita frá öðrum
kerfum komi til bjargar. Sama á við um
lokun á hjarnabotnsslagæð sem getur valdið
miklum skaða þar sem hún er oft eina æðin
sem nærir heilastofninn.
Um 2/3 blóðþurrðarslaga eru í miðhjarna-
slagæð, en segar eiga greiðustu leið þangað.
Við æðamyndatöku er miðhjarnaslagaæð
skipt upp í $óra hluta sem nefnast M1, M2,
M3 og M4. Grein M2 skiptist hjá meirihluta
fólks í efri grein (superior division) og neðri
grein (inferior division). Efri greinin nærir
hluta af ennis- og hvirfilblaði og neðri
greinin nærir hluta af gagnaugablaði.
Miðhjarna slagæð nærir sömuleiðis hluta af
dýpri kjörnum heilans þar sem efri hlutar
djúphnoða og innhýðis eru nærðir af litlum
slag æðum frá miðhjarnaslagæð sem heita
lenticulostriate æðar.12,37 Það liggur því í
augum uppi að einkenni vegna blóð þurrðar-
slags í miðhjarnaslagæð geta verið $ölbreytt
eftir því hvaða hluti hennar hefur orðið fyrir
blóðflæðisskerðingu.
Til einföldunar er gagnlegt að muna þau
einkenni sem koma fram þegar meginstofn
miðhjarnaslagæðar stíflast eða lokast, en
þetta er mjög algengt form blóðþurrðarslags.
Við skoðun getur sést máttminnkun og
skyn truflun í gagnstæðum líkamshelmingi
miðað við staðsetningu dreps, augu
vísa að skemmd en frá lömun (conjugate
eye deviation) vegna skaða á augnsvæði
ennisblaðs (prefrontal eyefield), en þetta
bendir til þess að skemmdin teygi sig
framarlega. Á mynd 4 má sjá mismunandi
sjón sviðsskerðingar eftir því hvaða hluti
sjón brauta verður fyrir skaða. Ef um er að
ræða skaða í ríkjandi heilahveli getur komið
fram málstol. Gaumstol (neglect) getur einnig
sést. Oft er gaumstolið verra ef skemmdin
er í hægra heilahveli. Það er skilgreint sem
van geta sjúklings til að greina, bregðast
við eða átta sig á áreiti frá gagnstæðri hlið
við heilaskemmdina þegar önnur skýring
eins og lömun eða skyntruflun er ekki til
staðar.38 Önnur einkenni sem tengjast
frekar hægra en vinstra heilahveli eru t.d.
líkamstúlkunarstol (anosognosia) þegar
sjúklingur hefur ekki innsæi í einkenni
sín, til dæmis segist ekki vera lamaður þó
sú sé raunin. Slokknun (extinction) kemur
líka fyrir en það er þegar sjúklingur skynjar
ekki snertingu á gagnstæðri líkamshlið við
heilaskaðann ef báðar hliðar eru snertar
samtímis. Það sama getur gerst þegar
sjónsvið er prófað beggja vegna í einu.
Málstol er missir eða skerðing á mál-
getu og hefur ýmsar birtingar myndir
Áhættuþættir slags Stig
Hjartabilun (congestive heart failure) 1
Háþrýstingur (hypertension) 1
Aldur (age) >75 ára 2
Sykursýki (diabetes) 1
Fyrri saga um slag eða skammvinnt
blóðþurrðarslag (stroke/TIA)
2
Æðakölkun (vascular disease) 1
Aldur (age) 65-74 ára 1
Kyn (sex category) 1
Tafla 1: Áhættumat á slagi með CHA
2
DS
2
-VASc fyrir sjúklinga með gáttatif