Læknaneminn - 01.04.2021, Blaðsíða 37

35 Mat á lungnastarfsemi fyrir skurðaðgerðir
þyrfti að fara aftur á öndunarvél eftir að
hafa verið tekinn af henni. Einnig var aukin
hætta á lungnabólgu eftir aðgerð.15 Sérstakir
áhættuþættir fyrir sjúklinga með LLT eru
hár aldur, aðgerð á efra kviðarholi og langur
aðgerðartími.16
Astmi sem er undir góðri stjórn er ekki
talinn sérstakur áhættuþáttur fyrir fylgi-
kvillum frá lungum eftir skurðaðgerðir en
sé hann ekki undir góðri stjórn, þá eykur
hann áhættu.17 Rannsókn frá 2018 sýndi að
reykingasaga eða illa stjórnaður astmi voru
áhættuþættir fyrir lungnafylgikvillum í
kjölfar skurðaðgerðar hjá sjúklingum með
þekktan astma.16
Kæfisvefn er marktækur áhættuþáttur
og mikilvægt að hann sé vel meðhöndlaður
bæði fyrir og eftir aðgerð og hafa ætti
í huga að gera skimunarrannsókn hjá
sjúklingum sem eru með áhættuþætti
kæfi svefns áður en aðgerð er fram-
kvæmd. Margar rannsóknir hafa sýnt
fram á aukna tíðni lungnafylgikvilla eftir
aðgerðir hjá sjúklingum með kæfi svefn.
Stór rannsókn sem tók saman sex milljónir
aðgerða sýndi fram á aukna tíðni á þörf á
öndunarstuðningi, á ásvelgingar lungna-
bólgu og öndunarbilun hjá sjúklingum með
kæfi svefn samanborið við sjúklinga sem
ekki höfðu kæfisvefn.18 Til er skimunartæki
fyrir kæfisvefn hjá sjúklingum á leið í aðgerð
sem heitir STOP-Bang og er ensk skamm-
stöfun fyrir snoring, tiredness, observed apnea,
(blood) pressure, BMI, age, neck circumference
og gender. Því fleiri stig, því meiri líkur eru
á að viðkomandi sé með meðalsvæsinn til
svæsinn kæfisvefn.19 Nálgast má skimunar-
tækið á www.mdcalc.com.
Kæfisvefn og heilkenni offitu og van öndunar
(obesity hypoventilation syndrome), þ.e. BMI
yfir 30 og styrkur koltvísýrings í blóði
yfir 45 mmHg í vöku, haldast oft í hendur.
Rannsókn sem bar saman sjúklinga sem
voru með báða sjúkdómana við þá sem voru
einungis með kæfisvefn sýndi að fyrr nefndi
hópurinn var líklegri til að fá fylgi kvilla frá
lungum eftir aðgerðir.20
Millivefslungnasjúkdómar, sérstaklega sjálf-
vakin lungnatre$un (idiopathic pulmonary
fibrosis), eru áhættu þættir fyrir lungna-
fylgikvillum. Nýleg rannsókn sem tók
saman 220 sjúklinga með sjálfvakta lungna-
tre$un sem fóru í skurðaðgerð sýndi að af
þeim voru rúmlega 14% sem þróuðu með sér
bráða öndunarbilun á fyrsta sólarhring eftir
að gerðina. 30 daga dánartíðni var 6% og 1 árs
dánar tíðni var tæplega 15%. Áhættuþættir
voru heimasúrefni og lengri aðgerðartími.21
Súrefnis gjöf í aðgerð og kringum hana er
talin geta komið af stað bráðri versnun á
sjálf vakinni lungnatre$un og því mikilvægt
að hún sé hófstillt.22
Lungnaháþrýstingur eykur líka mögu-
leikana á lungnafylgikvillum. Þetta á líka
við um þá sem eru með vægan til meðal-
slæman lungnaháþrýsting. Hér þarf að vega
áhættuna við svæfingu á móti þörfinni á
aðgerð í hverju tilfelli fyrir sig. Rannsókn
sem tók saman sjúklinga með lungna-
háþrýsting sem undirgengust mjaðma- og
hnjá liðaskipti sýndi fram á þrisvar til
$órum sinni meiri dánartíðni hjá þeim
miðað við viðmiðunarhóp.23
Hjartabilun er sjálfstæður áhættuþáttur
fyrir lungnafylgikvillum eftir skurðaðgerð.
Rann sóknir benda til að hjartabilun gæti
verið sterkari áhættuþáttur fyrir lungna-
fylgikvillum en LLT.8 Talið er að þessa auknu
tíðni megi rekja til áhrifa lungnabjúgs
vegna hjarta bilunar á loftun lungna.24 Til
að koma í veg fyrir þetta er mikilvægt að
meðferð hjartabilaðra sé eins og best verður
á kosið í aðdraganda skurðaðgerða. Þá
þarf einnig að forðast vökvao'leðslu eftir
skurðaðgerð.
Sýking í efri öndunarvegi: Þó lítið sé til af
gögnum um slíkt í fullorðnum þá benda
rann sóknir á börnum til þess að nýleg
sýking í efri öndunarvegi fyrir skurðaðgerð
auki hættu á fylgikvillum frá lungum eftir
skurðaðgerð.25 Þannig er nýleg efri öndunar-
færasýking í börnum gríðarlega algeng
ástæða þess að valkvæðum aðgerðum er
frestað, jafnan um 4-6 vikur hjá börnum 2
ára og yngri.26
Þættir sem tengjast skurðaðgerð
Marg víslegir þættir í skurðaðgerð auka
hættu á lungna fylgikvillum. Þar má nefna
tegund og staðsetningu aðgerðar, tímalengd
hennar og hvaða gerðir af svæfingu og
deyfingu eru notaðar. Að auki er meiri
hætta á lungnafylgikvillum ef aðgerðin er
bráð en þá hafa sjúklingar í langflestum
tilfellum ekki undirgengist áhættumat fyrir
aðgerð.3 Mikilvægastur þessara áhættuþátta
er staðsetning skurðaðgerðar. Þeir sem
undir gangast opnar ósæðaraðgerðir eru í
mestri hættu á lungnafylgikvillum. Aðrar
hááhættu aðgerðir eru skurðaðgerðir á
höfði og hálsi, brjóstholi og efra kviðarholi.
Kerfis bundin yfirferð sem tók saman
tíðni lungnafylgikvilla eftir aðgerðir í 43
rannsóknum sýndi að hún var 19,7% eftir
aðgerð á efra kviðarholi og 7,7% á neðra
kviðarholi. Sama rannsókn sýndi að tíðni
lungna fylgikvilla eftir brottnám á vélinda
var 18,9%. Þannig er tíðni fylgikvilla tæp-
lega þrefalt hærri eftir aðgerðir sem gerðar
eru á efra kviðarholi og vélinda saman-
borið við í neðra kviðarholi. Það tengist
ná lægð við þind en eins og áður hefur
komið fram tengist brengluð starfsemi
þindar í kjölfar skurðaðgerðar hvað sterkast
mein gerð lungnafylgikvilla.8 Aðgerðir á
brjóstholi eru einnig margfalt lík legri til
að valda lungnafylgikvillum saman borið
við bæklunar aðgerðir.10 Þá hafa rann sóknir
sýnt að kviðsjáraðgerðir draga úr sjúk dóms-
byrði, dánartíðni og lengd spítala dvalar
í kjölfar aðgerðar, samanborið við opnar
að gerðir. Rannsókn sem bar gall blöðrutöku
í kviðsjá saman við opna gallblöðrutöku
sýndi að lungnabólga var fátíðari eftir
kviðsjáraðgerðir.27 Eftir því sem að aðgerð
stendur lengur aukast fylgikvillar og sér-
stak lega þegar aðgerðin er búin að standa
í meira en 3-4 klukkustundir. Sumar rann-
sóknir draga áhættumörk við einungis tvær
klukkustundir.10 Þá skiptir gerð svæfingar og
deyfingar máli þó ekki séu allar rann sóknir
á einu máli um það. Sumar rann sóknir sýna
að utan basts deyfing eða mænu deyfing sé
betri kostur en almenn svæfing hvað varðar
fylgi kvilla frá lungum eftir skurðaðgerðir en
aðrar sjá engan mun á. Rannsókn sem bar
saman sjúklinga sem undirgengust hnjá-
eða mjaðmarliðaskipti með mænudeyfingu
annars vegar og almennri svæfingu
hins vegar sýndi ekki mun á hópunum
hvað varðar tíðni á lungnabólgu í kjölfar
aðgerðar.28
Mat á áhættu fyrir skurðaðgerðir
Allir sem eru að fara í aðgerð eiga að
fara í áhættumat. Áhættumatið er mis-
yfirgripsmikið eftir því um hvaða aðgerð er
að ræða og hvernig heilsufar sjúklingsins
er. Ekki má reikna með því að greiningar
á lungnaástandi liggi fyrir hjá þeim sem
eru á leið í skurðaðgerð. Þannig er nokkuð
algengt að LLT greinist í fyrsta sinn fyrir
skurð aðgerð og sama á við um kæfisvefn
sem greinist oft við eftirlit þegar sjúklingur
er að vakna eftir skurðaðgerð. Ef um einfalda
(minor surgery) eða lágáhættuaðgerð er að
ræða eða sjúklingur er heilbrigður þá getur
dugað að gera áhættumat með símtali við
sjúkling. Dæmi um lágáhættuaðgerð eru
augasteinaskipti þar sem sjúklingar eru ekki
svæfðir. Fyrir stærri og flóknari aðgerðir
eða þegar sjúklingar eru með undirliggjandi
sjúkdóma geta sjúklingar þurft að hitta
marga heilbrigðisstarfsmenn með mis-
munandi menntun sem allir leggja sitt af
mörkum við mat á áhættu fyrir aðgerð og
niðurstöðurnar mynda eina heild.29 Dæmi
um hááhættuaðgerð eru ósæðarlokuskipti
hjá sjúklingi sem reykir og er með undir-
liggjandi slæman astma. Ferlið frá því að
sjúklingur er talinn þurfa á aðgerð að halda
og fram að því að sjúklingur útskrifast
heim, í áframhaldandi endurhæfingu, er
samvinna margra heilbrigðisstétta.
Mat á áhættu fyrir skurðaðgerðir byggist
að mestu á klínísku mati ásamt rann-
sóknum til stuðnings. Algeng próf til að
meta starfsemi lungna (pulmonary function
tests, PFT) eru fráblásturspróf (spirometry)
og áreynslupróf (exercise test). Í völdum
tilfellum gefur röntgenmynd af lungum
viðbótarupplýsingar.