Læknaneminn - 01.04.2021, Blaðsíða 50

Læknaneminn48
Aðrar leiðir til að komast undan áhrifum
beta-laktam ly$a eru til, og enn fremur
hafa sumar bakteríur ekki frumuvegg (t.d.
Mycoplasma pneumoniae, sem getur valdið
ódæmigerðri lungnabólgu). Þess vegna
þurfum við önnur sýklalyf til að ráða
niðurlögum þessara baktería (þó ónæmi geti
þróast gegn öllum sýklaly$um sem fyrir-
finnast, ekki aðeins beta-laktam ly$um).
Mjög stór hópur sýklaly$a truflar
myndun prótína með því að hindra virkni
ríbó sóma. Þessi lyf eru gjarnan bakteríu-
hemjandi, þó það séu undantekningar á
þessu. Helstu flokkarnir eru:
• Amínóglýkósíð: hér ber helst að nefna lyfið
gentamísín, sem má aðeins gefa í æð og
virkar aðeins á GN bakteríur.
• Tetrasýklín: algengasta lyfið hérlendis er
doxýsíklín.
• Makrólíðar: hérlendis er aðallega notast
við asítrómýsín og klarítrómýsín.
• Linkósamíð: aðallyfið hér er klindamýsín.

Nokkur sýklalyf hafa áhrif á myndun
og $ölföldun erfðaefnis, en hér ber helst
að nefna fólathindrana (hindra efna-
skipti fólats) og kínólón (hindra aðgengi
að erfðaefni). Fólathindrarnir eru
tveir: trímetóprím og súlfametoxazól.
Ein sér virka þessi lyf aðallega sem
bakteríuhemjandi en saman eru þau
bakteríudrepandi. Margar gerðir kínólóna
eru til en hér á landi notum við aðallega
sípró floxasín (levófloxasín er til á formi
augn dropa). Þessi lyf eru aðallega bakteríu-
drepandi. Síðan eru nokkur sýklalyf sem
hafa flóknari verkunarmáta, til að mynda
metrónídasól sem hefur bein skemmandi
áhrif á erfðaefni loftfirrtra baktería.
Almennt gildir að ekkert eitt sýklalyf er
alltaf rétta valið fyrir tiltekna bakteríu eða
bakteríusýkingu. Hins vegar eru nokkur
grunnatriði sem gilda í flestum tilfellum:
• Nokkur beta-laktam sýklalyf eru algengari
í klínískri vinnu - helstu dæmin eru
bensýl- og fenoxýmetýlpenisillín
(þröngvirk penisillín sem eru gefin í æð
eða um munn, hvort um sig), amoxisillín/
ampisillín (gefið stundum með beta-
laktamasa hindranum klavúlanik
sýru), díkloxasillín/kloxasillín (gefið við
sýkingum vegna Staphylococcus aureus),
sefasólín (þröngvirkt kefalósporín sem
virkar best gegn Streptococcus pyogenes
og S. aureus), seftríaxón (gefið í æð gegn
margvíslegum GN bakteríum ásamt
Streptococcus pneumoniae) og pivmesillinam
(gefið um munn við GN stöfum sem valda
blöðrubólgu).
• Önnur beta-laktam lyf eru notuð hérlendis
gegn sérlega þolnum bakteríum (t.d.
P. aeruginosa) eða þegar þörf er á mjög
breiðvirkri meðferð. Þar ber helst að nefna
seftazidím, piperasillín (alltaf gefið með
beta-laktamasa hindranum tazóbaktam),
merópenem og ertapenem (síðastnefnda
lyfið virkar ekki gegn P. aeruginosa).
• Makrólíðar eru aðallega gefnir
samhliða seftríaxón við alvarlegri
bakteríulungnabólgu en má einnig nota
við endurteknum öndunarfærasýkingum
meðal einstaklinga með teppusjúkdóma í
lungum.
• Amínóglýkósíð (t.d. gentamísín) og
glýkópeptíð (t.d. vankómýsín) eru nær
einvörðungu gefin í æð og því aðallega
gefin við alvarlegri sýkingum inni á
spítala. Amínóglýkósíð virka einungis
gegn GN bakteríum meðan að glýkópeptíð
virka einungis gegn GP bakteríum.
• Doxýsýklín gagnast aðallega sem meðferð
við bakteríum sem halda sér innan frumna
okkar - þar má t.d. nefna M. pneumoniae og
Chlamydia trachomatis.
• Trímetóprím og súlfametoxazól eru
gjarnan gefin saman (þá skammstafað
sem TMP-SMX) og hefur notkun þeirra
minnkað undanfarið. Hins vegar er
lyfið gagnlegt til meðferðar við flóknari
þvagfærasýkingum ásamt því að vera
kjörlyf til fyrirbyggingar á vissum
sýkingum meðal ónæmisbældra
einstaklinga (sýkingar með Toxoplasma
gondii og Pneumocystis jirovecii).
• Síprófloxasín hefur einnig minnkað
í vinsældum, m.a. vegna sjaldgæfra
aukaverkana (óráð, hásinaslit,
$öltaugakvilli) og tengsla við myndun
æðagúla. Hins vegar virkar lyfið gjarnan
vel gegn vissum GN bakteríum sem eru
annars ónæmar gegn öðrum sýklaly$um
(t.d. P. aeruginosa).
• Metrónídasól er gefið við sýkingum
vegna loftfirrðra baktería. Hérlendis
er þetta m.a. kjörlyfið við sýkingum
vegna Clostridioides difficile, sem getur
valdið alvarlegum ristilbólgum í kjölfar
sýklaly$ameðferðar. Klindamýsín virkar
einnig vel gegn loftfirrðum bakteríum en
hefur takmarkaða gagnsemi í samanburði
við metrónídasól.

Þetta er ógrynni af ly$um, flokkum og
nöfnum - því er ekkert skrítið að fáir
ly$aflokkar reynast eins flóknir að skilja
og sýklalyf. Til einföldunar má styðjast
við nokkrar spurningar varðandi notkun
sýklaly$a:

Hvaða bakteríur gætu verið orsakavaldar?
Ef þið eruð með sjúkling með mögulega
bakteríusýkingu skiptir gífurlegu máli
að átta sig á hvaða bakteríur gætu verið
orsakavaldar. Í næstum öllum tilfellum
veit maður þetta ekki með vissu fyrst um
sinn, og sýklaly$ameðferð er gefin sem
samræmist líklegustu sýkingarvöldunum.
Slík sýklaly$ameðferð er kölluð empirísk
(empiric), og þar sem að margar bakteríur
geta oftast verið orsakavaldar byrjum við
gjarnan á breiðvirkri sýklaly$ameðferð.
Það er einnig af þessari ástæðu sem ekkert
eitt sýklalyf er alltaf rétt fyrir tiltekna
sýkingu, því að ótrúlega margar breytur
geta haft áhrif á hvaða sýkingarvaldar eru
undirliggjandi.

Hafa öll viðeigandi sýni verið tekin?
Stundum eru líklegir orsakavaldar það
algengir, og sýking það væg, að empirísk
meðferð dugar ef sjúklingurinn svarar
meðferðinni vel og örugglega. Þetta á hins
vegar síður við í alvarlegri sýkingum og
almennt innan spítala. Þá skiptir miklu
máli að taka nauðsynleg sýni til að geta
betur ákvarðað orsakavald sýkingar (ef
baktería er yfirhöfuð orsakavaldur). Þá
eru viðeigandi sýni tekin og send í frekari
rannsóknir: smásjárskoðun, Gram-litun,
ræktun, næmispróf og önnur sérpróf. Ef sýni
eru tekin eftir upphaf sýklaly$ameðferðar
fara heimtur hratt minnkandi, sem endar
með því að líkur á að finna orsakavaldinn
minnka um leið.

Þarf að gefa sýklalyf?
Ekki allar sýkingar eru vegna baktería
- margar veirusýkingar (og vissulega
sýkingar af völdum annarra sýkla) geta líkst
birtingarmynd bakteríusýkinga. Því þarf
hverju sinni að átta sig á hvort einkenni
sjúklings og teikn séu þess eðlis að þurfa
sýklaly$ameðferð. Þetta er alls ekki auðvelt
verk og stundum er svarið ekki einhlítt. Ef
vafi er til staðar og einkenni sjúklings væg
má oft bíða og endurmeta stöðuna eftir
nokkra daga. Í vissum tilfellum er hægt að
styðjast við klínískar leiðbeiningar um þetta
efni. Mikilvægt er að komast hjá óþarfa
sýklaly$ameðferð eins og hægt er.

Þarf að nota bakteríuhemjandi eða
bakteríudrepandi sýklalyf?
Sum sýklalyf eru einungis bakteríu-
hemjandi, á meðan önnur eru einungis
bakteríu drepandi; enn önnur geta verið
annað hvort eftir því um hvaða bakteríu
eða sýkingu ræðir. Bakteríuhemjandi
sýklalyf leiða oftast til dauða baktería,
en þau gera það með aðeins öðrum hætti
m.v. bakteríudrepandi sýklalyf. Margar
bakteríur eru háðar því að geta $ölgað sér
hratt og örugglega - ef þetta tekst ekki
ná bakteríurnar ekki að viðhalda sér á
sýkingar stað. Gegn slíkum bakteríum virka
bakteríuhemjandi sýklalyf sérstaklega vel.
Einnig aðstoðar ónæmiskerfið okkar við
baráttuna gegn bakteríum, hvort sem við
notum sýklalyf eða ekki. Ónæmiskerfið
spilar líklegast stærri þátt í niðurlagi
sýkingar við notkun bakteríuhemjandi
sýkla ly$a m.v. bakteríudrepandi sýklalyf.