Morgunblaðið - 07.04.1994, Blaðsíða 18

18
MORGUNBLAÐIÐ FIMMTUDAGUR 7. APRIL 1994
Athugasemdir við
frumvarp til lyfjalaga
allflestum tilfellum bundið ly§a-
fræðingum. Að vísu er undantekn-
ing gerð gagnvart sjúkrahúsum,
sbr. 35. grein. Hvers vegna njóta
lyfjafræðingar slíkra sérréttinda?
Leyfi til að reka sjúkrastofnanir er
ekki bundið læknum, verkfræðistof-
ur verkfræðingum, skóla skólastjór-
um og kirkjur prestum! Eðlilegt er
að framleiðsla lyfja sé í höndum
lyíjafræðinga, en rekstur smásölu
ekki sérgrein lyfjafræðinga.
Lagt er til að eftirfarandi breyt-
eftir Ólaf Ólafsson
Tilraunir hafa áður verið gerðar
til þess að breyta fyrirkomulagi lyf-
sölu hér á landi en lengi vel án
árangurs. Síðasta tilraun til þess
að breyta fyrirkomulagi lyfsölu hér
á landi hófst skömmu eftir 1980.12
í ijós hafði komið að þrátt fyrir að
lyfjaneysla íslendinga væri minnst
að magni til miðað við Norðurlönd
og lönd í Vestur-Evrópu var lyfja-
verð einna hæst hér á landi.3 Helstu
orsakir þessa háa verðlags voru:
1. Ein hæsta álagning í Evrópu
í skjóli þess að lyfjafræðingar hafa
lengst af haft meirihlutaaðild í
lyfjaverðlagsnefnd!
2. Verulegur hluti lyfja keyptur
frá dýrasta markaði í Evrópu.
Föst prósentuálagning í smásölu
gerði það að verkum að dýrustu
lyfin voru frekar á boðstólum en
ódýrari lyf, t.d. samheitalyfd Of
miklu fjármagni var eytt í lyf og
minna varð til skiptanna til annarr-
ar þjónustu. Greinarhöfundur hafði
ítrekað lagt til að álagningarreglum
væri breytt (stiglækkandi álagning)
og einnig samsetningu lyfjaverð-
lagsnefndar.345 Enn fremur var lagt
til jöfnunargjald á stærstu lyfjabúð-
imar sem greitt væri til minni lyíja-
búða í dreifbýli. Eftir nokkra bar-
áttu skipaði þáverandi heilbrigðis-
ráðherra nefnd í málið og ber að
þakka þá gerð.
Hvað hefur áunnist á
síðustu árum?
1. Enn er framangreint skipulag
í stórum dráttum við lýði.
2. Álagning hefur lækkað en
ennþá er hún sú hæsta miðað við
nágrannalöndin.6 Ekki bætir úr
skák að flest lyf eru keypt frá Dan-
mörku en þar eru lyf dýrari en í
flestum nágrannalöndunum. Mörg
dæmi mætti nefna, en eitt nægir:
Um 100 töflur af nýju lyfi gegn
fótasveppasýkingu kosta um
37.000 kr. á íslandi en 18.000 kr.
í Svíþjóð.7
Töluvert hefur þó áunnist, því
að kostnaður ríkis hefði að líkindum
orðið 2,5 milljörðum hærri en raun
varð á sl. 3 ár ef ekkert hefði verið
gert. Greiðsluhluti sjúklinga hefur
hækkað (sem er að vísu vafasamur
ávinningur), hlutfallsgreiðslur upp
að ákveðnu marki með stiglækk-
andi álagningu og aukinni hlutdeild
svokallaðra samheitalyfja á mark-
aðnum.
Hvaða kröfur þarf að gera til
frumvarps til lyfjalaga?
1. Að aðgengi fólks að lyfjabúð-
um verði greitt bæði í þéttbýli og
dreifbýli.
2. Að lyfjaverð til almennings
verði sem lægst bæði í þéttbýli og
dreifbýli.
3. Áð einokun lyfsöluleyfa verði
afnumin.
Hvernig er tekið á þessum atrið-
um í frumvarpi til lyfjalaga?
I. Aðgengi að iyfsölu
Með þessu frumvarpi er aðgengi
að lyfjabúðum auðveldað, lyfjabúð-
um mun fjölga.
Mikill galli er á frumvarpinu að
heilsugæslustöðvar sitja ekki við
sama borð og aðrir og stangast það
trúlega á við EES-samninginn. Lagt
er til að heilsugæslustöðvar hafi
svipaða heimild til að reka lyfjasölu
og einstaklingar. Lyfjasalan verði
rekin í faglegri umsjá lyfjafræðinga.
Tillaga kom fram um jafnan rétt
sveitarfélaga (heilsugæslu) að
kaupa og reka lyfjasölu árið 1988.*
„EES-samningurinn bannar ekki
þátttöku hins opinbera í atvinnulíf-
inu. Skilyrði er hins vegar að sam-
keppnisstaða einkaaðila sé ekki tru-
fluð. Þannig kemur EES-samning-
urinn ekki í veg fyrir að ríkisstofn-
anir eða fyrirtæki reki lyfjabúðir í
samkeppni við einkaaðila. Ákvæði
2. mgr. 59. gr. EES-samningsins
verður hins vegar skilið á þann hátt
að óheimilt sé að slík fyrirtæki not-
færi sér sérstaka aðstöðu sína til
að fá betri samkeppnisstöðu en
keppinautar. Því er nauðsynlegt að
lyfjaverslunin sé aðskilin rekstrar-
lega frá þeirri heilbrigðisstarfsemi
sem ríkisstofnuninni er falin skv.
lögum og fjárveitingar til ríkisstofn-
unarinnar komi ekki rekstrinum til
góða á neinn hátt.
Rök fyrir því að heilsugæslu-
stöðvar fái lyfsöluleyfi til jafns
við aðra eru:
a) Tvímælalaust yrði hagræðing
að þessu fyrirkomulagi fyrir neyt-
endur og þá sérstaklega fyrir eldra
fólk en flestir lyfjaneytendur fylla
þann flokk.
b) Heilsugæsla og sjúkrahús beij-
ast nú í bökkum fjárhagsiega og
mætti með þessu fyrirkomulagi létta
fjárhag hins opinbera og sjúklinga.
c) Greinin yrði í samræmi við
samkeppnisreglur EFTA.
Gagnrýnt hefur verið að lyfjabúð-
um muni fjölga og þar af leiðandi
muni lyfjaneysla aukast verulega,
Ekki er líklegt að svo verði varð-
andi ávísanaskyld lyf, því að fram
að þessu hefur enginn kvartað yfir
því að hann fái ekki þau lyf sem
ávísað hefur verið. Ekki er heldur
líklegt að læknar gefi lyf í ríkari
mæli en áður, þó að iyfjabúðum
fjölgi. Annað mál er að lyfjabúðum
í dreifbýli gæti fækkað og þar af
leiðandi ættu sjúklingar erfiðara
með að nálgast lyfin þar. Vissulega
gæti orðið neysluaukning á lyfjum
í lausasölu. Aðgengi fólks að lyfjum
mun trúlega batna.
II. Lyfjaverð
Að öllu jöfnu hefur fjölgun útsölu-
staða í för með sér lægra verð vör-
unnar. Það er því athyglisvert að
t.d. í Japan og Þýskalandi þar sem
„fijáls sala“ er á lyfjum, hefur verð-
lag verið einna hæst. Þetta er þver-
sögn í augum margra en lítum nán-
ar á málið.
Fijáls markaðsrekstur á vissu-
lega rétt á sér í flestum verslunar-
viðskiptum en síður innan heilbrigð-
isgeirans. Ástæðan er einfaldlega
sú að markaðsfærsla á vörunni lyf
fellur ekki undir sama lögmál og
t.d. verslun með klæði, fæði, bifreið-
ir o.fl. I fyrra tilfellinu eiga neytend-
ur fáa valkosti vegna þekkingarleys-
is á vörunni (og þeirrar staðreyndar
að þriðji aðili, læknirinn, velur fyrir
fólkið að mikiu leyti). Aðhald neyt-
enda sem er forsenda fyrir lágu
verðlagi er ekki að öllu leyti til stað-
ar. í síðara tilfellinu eiga neytendur
valkosti vegna góðrar þekkingar á
vörunum. Eftirlit Ekki er hægt að
útiloka að lyíjaverð hækki, t.d. í
dreifbýli. Jöfnunargjald á stærstu
lyfjabúðimar og hámarksverð á lyfj-
um hamlar gegn slíkri þróun en
varla nægilega. Jafnar heimildir
heilsugæslustöðva til þess að reka
lyfjasölu í samkeppni við aðra eru
þó trúlega áhrifaríkari aðgerðir til
þess að hamla gegn háu lyijaverð-
lagi í smásölu. Ljóst er að ekki er
nægilega vel tekið á þessu máli í
frumvarpinu.
Innflutningur og álagning á
■yf-
Aðrar forsendur hæfílegs lyfja-
verðs em að lyf séu keypt inn í sem
mestu magni í einu frá ódýram
mörkuðum. Jafnframt verði tekinn
upp „samhliða innflutningur" á lyfj-
um. Sá innflutningur nær þó trúlega
aðeins til fárra lyfjategunda. Ef inn-
flytjendum íjölgar er ekki trúlegt
að innflutningur verði hagkvæmari.
Ekki er tekið á þessu máli í fram-
varpinu enda erfitt nema með rót-
tækum breytingum. Hæfileg álagn-
ing er önnur megin forsendan fyrir
hæfilegu lyíjaverði.
Vandinn er mikill, því nú era
komin á markað ný, mjög dýr en
virk lyf, t.d. gegn mígrene, asma,
geðtraflunum og magakvillum.
Þessi framlyf era dýr því stutt er
síðan þau komu á markað. Flest
þessara lyfrja er mjög virk við sér-
stakar aðstæður og ber að fagna
því. Sjúklingar sækja mjög í fram-
angreind lyf og ef flestir er þjást
af framangreindum kvillum fengju
ávísað þessum lyfjum kostaði það
íslenska ríkið trúlega um helming
af greiddum framlögum til lyfja-
kostnaðar í landinu. Það er því brýnt
að stjómvöld geti haft áhrif á álagn-
inga- og afgreiðslureglur lyfja og
jafnframt sé faglegt eftirlit með
lyfjaávísunum aukið.
I frumvarpinu er gert ráð fyrir
að lyfjagreiðslunefnd taki við hlut-
verki lyijaverðlagsnefndar, sem síð-
an hefur ákveðið hámarksverð og
álagningu. Heildsöiuálagning á ís-
landi er það há að Verslunarráðinu
blöskrar (Mbl. 27. febrúar 1994).
Til þess að eðlilega sé staðið að
verkum í framangreindri nefnd tel
Ólafur Ólafsson
„Hvaða kröfur þarf að
gera til frumvarps til
lyfjalaga? 1. Að að-
gengi fólks að lyfjabúð-
um verði greitt bæði í
þéttbýli og dreifbýli. 2.
Að lyfjaverð til almenn-
ings verði sem lægst
bæði í þéttbýli og dreif-
býli. 3. Að einokun lyf-
söluleyfa verði afnum-
m.
ég að setja þurfí ákvæði um skipan
þessarar nefndar svo að lyijafræð-
ingar eða fulltrúar seljenda verði
ekki í meirihluta í nefndinni. í lengri
tíma hér áður fyrr aðhafðist hið
pólitíska vald lítið eða ekkert þó að
lyfjafræðingar væru í meirihluta í
lyíjaverðiagsnefnd. Ef vel er á hald-
ið gefur þetta frumvarp möguleika
á að takast á við álagningarmál.
III. Einokun á lyfsöiuleyfi
ingar verði gerðar á 20. gr.: Enginn
má stunda lyijasölu nema með leyfi
ráðherra. Ráðherra skal veita lyf-
söluleyfi þeim er uppfylla eftirtalin
skilyrði og um slíkt leyfí sækir:
1) Að lyijabúðinni veiti faglega
forstöðu lyijafræðingur sem hefur
starfsleyfí hér á landi og hvorki er
eigandi að lyijainnflutningsfyrir-
tæki eða lyfjagerð.
2) í ijarveru faglegs forstöðu-
manns skal fela öðrum lyfjafræðingi
forstöðu lyijabúðarinnar er uppfylli
framangreint skilyrði.
3) Leyfishafí skal hafa verslunar-
leyfí eða hafa gert samning við að-
ila með verslunarleyfi.
4) Einstaklingur er sækir um lyf-
söluleyfi skal hafa hreint sakavott-
orð og vera við góða andlega heilsu.
Breytingar verði á 22. grein í
samræmi við 20. grein.
Á þessum málum er ekki tekið í
frumvarpinu.
Um 12. grein. Fellt er niður
ákvæði um að ráðherra skuli leita
álits Landlæknisembættisins í
reglugerð um gerð lyfseðla, ávísun,
afgreiðslu og merkingu þeirra.
Landlæknisembættið skal þó hafa
eftirlit með lyfjaávísunum lækna.
Lagt er til að núgildandi ákvæði
haldist.
Um 18. grein. Fellt er úr gildi
hlutverk Landlæknisembættisins,
varðandi eftirlit með lyijaauglýsing-
um. Hjá Lyfjaeftirliti ríkisins starfar
enginn læknir. Eg fæ ekki skilið
þessar breytingar en trúlega era
þær undan rifjum hagsmunaaðila
rannar og eru í stíl við það að mjög
hefur reynst erfítt fyrir Landlæknis-
embættið að fá upplýsingar um
lyljaávísanir lækna, frá apótekum,
síðastliðin fimm ár. Landlækni er
falið af Alþingi eftirlit með lyfjaávís-
unum lækna. Lyfsalar hafa hindrað
opinberan embættismann í starfí.
Varðandi fyrirhugaðar breyt-
ingar á Lyfjaverslun ríkisins. Sá
misskilningur virðist vera með ýms-
um að ríkið megi ekki selja lyf vegna
ákvæða í EES-samningnum. Þetta
er alrangt (sbr. lið 1 í þessari grein).
Ríkið getur selt lyf enda æskilegt,
ef samkeppnisreglur eru hafðar í
heiðri. Vegna öryggis tel ég nauð-
synlegt að svo verði áfram.
Með þessu framvarpi eins og áður
er sagt er reynt að auðvelda að-
gengi að lyfsöluleyfum. Vart telst
þó eðlilegt í ljósi aukins fijálsræðis
og samkeppni að lyfsöluleyfi sé í
Höfundur er landlæknir.
Aðallega er stuðst við heimildir úr Frétta-
bréfí lækna á tímabilinu 1986-1988.
Er hættulegt að velja ódýr lyf?
eftir Guðjón
Magnússon
Undanfarið hefur heilbrigðis- og
tryggingamálaráðuneytið og
Tryggingastofnun ríkisins kynnt
almenningi með auglýsingum að
samskonar og jafnvirk lyf eru á
mismunandi verði. Sé valið ódýrara
lyf lækkar kostnaður sjúklingsins
og almannatrygginga. Þetta er ekki
flókið. I reynd standa nejitendur
frammi fyrir svipuðuum valkosti
alla daga.
Á að kaupa merkisvöruna sem
er mun dýrari eða á að velja sams-
konar vöru frá minna þekktum
framleiðanda? Borið hefur á að
reynt sé að gera val á ódýru lyfi
tortryggilegt. Ódýrara lyf sé óvand-
aðra, hafi oftar aukaverkanir og sé
verri kostur. Sami áróður er auðvit-
að hafður í frammi af framleiðend-
um þekktra merkja annarra vöru-
tegunda en lyija. Efnið sé betra,
ending lengri og gæði meiri. Stund-
um er þetta rétt.
Munurinn er þó sá að hvert ein-
asta lyf gengur í gegnum stranga
„Borið hefur á að reynt
sé að gera val á ódýru
lyfi tortryggilegt.
Odýrara lyf sé óvand-
aðra, hafi oftar auka-
verkanir og sé verri
kostur. Sami áróður er
auðvitað hafður í
frammi af framleiðend-
um þekktra merkja
annarra vörutegunda
en lyfja.“
skoðun áður en það er skráð. Svo
er sjaldnast með samkeppnisvörur
við merkjavörur. Við getum því
treyst því að samheitalyf uppfylli
kröfur heilbrigðisyfírvalda. Annars
væri lyfíð ekki skráð. Hvað er unn-
ið við að velja ódýrt lyf?
í fyrsta lagi er óþarfi að nota
dýrara lyf ef árangur af meðferð
er sá, sami.
Guðjón Magnússon
í öðru lagi verða útgjöld sjúk-
lingsins og samfélagsins minni.
Ef að við lækkum lyfjakostnað
skapast aukið svigrúm til að greiða
fyrir ný og nauðsynleg lyf sem
bætast við á markaðinn.
Læknirinn þinn er því að stuðla
að betri heilbrigðisþjónustu og
hugsa um þinn hag þegar hann
skrifar S fyrir aftan lyfið sem hann
ávísar þér á lyfseðlinum.
Athugun Lyijaeftirlits ríkisins á
lyfseðlum leiddi í ljós að á veruleg-
um hluta lyfjaávísanna, eða í um
helmingi tilfella, hefur læknir
hvorki merkt S né R. Þessu vilja
heilbrigðisyfirvöld breyta. Fá lækna
til að taka afstöðu. Lækka kostnað
sjúklinga og samfélagsins án þess
að draga úr gæðum. Ef að læknar
ávísuðu ávallt samheitalyfi þegar
það á við — veldu ódýrt en jafngilt
— þá má ætla að lyijakostnaður
sjúklinga og almannatrygginga
lækki um 200-300 milljónir króna
á ári. Fyrir þá fjármuni má eyða
biðlistum eftir hjartaaðgerðum,
bæklunaraðgerðum og taka í notk-
un ný hjúkrunarrúm. Það er því til
mikils að vinna.
Höfundur cr med doktorspróf í
læknisfræði og starfar í
heilbrigðisráóuneytinu.