Morgunblaðið - 29.03.1980, Blaðsíða 18

18
MORGUNBLAÐIÐ, LAUGARDAGUR 29. MARZ 1980
Á undanförnum árum hefur
orðið nokkur opinber umræða um
heilbrigðismál, og þá ekki sízt um
það, hvort heilbrigðisþjónustan á
Islandi sé rekin á hagkvæman
hátt.
Hafa umræðurnar þá oftast
hafizt með hugleiðingum um mis-
munandi rekstrarform og mis-
munandi greiðsluform hinna
ýmsu stofnaná.
í greinum sem birtust í Morgun-
blaðinu 13. og 14. marz sl. ræðir
Sigurður Þórðarson þessi mál og
víkur í því sambandi að Landa-
kotsspítala.
Sigurður gerir í upphafi að
umtalsefni og tilefni skrifanna
ræðu, sem Olafur Örn Arnarson,
yfirlæknir, hélt í áramótahófi á
sjjítalanum, en í þessari ræðu vék
Olafur að þeim hugmyndum sem
nú nýlega hafa komið upp upi
sameiningu allra sjúkrastofnana
landsins undir eina stjórn, svo-
nefnda Heilbrigðisstofnun ríkis-
ins.
Segir Sigurður m.a. í greininni,
að í ræðu Ólafs Arnar komi fram
dæmigerð oftrú á ágæti einkageir-
ans til þess að leysa öll mál á betri
veg en önnur rekstrarform og að
allt sem fram fari á vegum hins
opinbera sé óhæfa og bein sóun
fjármuna.
Hér er alrangt haft eftir Ólafi,
sem ekki minnist orði á mismun
einkarekstrar og opinbers rekstr-
ar, heldur aðeins á ótrú sína á
miðstýringu og stórum stofnun-
um. Undir þá skoðun hans get ég
tekið með góðri samvizku. Hins er
að gæta að hvort kerfið um sig
hefur til síns ágætis nokkuð, en i
mínum huga eru kostir smærri
eininga meiri en stórrekstur hefur
upp á að bjóða.
Miðstýring
Stjórnskipuð nefnd, sem í dag-
legu tali er nefnd miðstýringar-
nefnd sendi frá sér á síðasta ári
tillögu um Heilbrigðisstofnun ís-
lands. I tillögunum er gert ráð
fyrir því, að allur rekstur sjúkra-
húsa yrði hér eftir í höndum
ríkisins.
Mikið vantar á, að nægileg grein
sé gerð fyrir tillögum þessum og
verður að vona, að nefndin eigi
betri rökstuðning í fórum sínum
en þann sem fram kemur í þeim
skjölum, sem hún hefur dreift
opinberlega.
Engin tilraun virðist vera gerð
til þess, að athuga ástandið í
heilbrigðismálum eins og það er
nú, eða reyna að afmarka það
vandamál, sem ætlunin er að
leysa.
Engin tilraun er gerð til þess að
kanna, hvort leiðir þær sem fara
á, séu líklegar til að leysa einhver
vandamál eða hvort þær skapi
e.t.v. fleiri en þau leysa.
í grein Sigurðar kemur hins
vegar fram, að tilgangurinn sé
fyrst og fremst sá, að færa á eina
hönd fjárhagsábyrgð á rekstri og
stjórnunarábyrgð.
Sjálfsagt er þetta gott markmið,
en ég leyfi mér að efast um, að sú
leið, sem gert er ráð fyrir í
tillögunum muni breyta því
ástandi sem nú ríkir í þeim. Er þá
illa farið ef gerðar eru grundvall-
arbreytingar á öllu heilbrigðis-
kerfi landsins til þess að ná þessu
markmiði, en án árangurs.
Eg er þeirrar skoðunar, að ná
mætti þessu markmiði með ýms-
um hætti án þess að gera svo
róttækar breytingar, án þess að
fara frekar út í það nú.
Daggjaldakerfið
Sigurður snýr sér síðan að því
að ræða um daggjaldakerfið til
þess að sýna fram á, að það sé
ónothæft, einmitt vegna þess, að
ekki fari saman fjárhagsleg
ábyrgð og rekstrarleg ábyrgð.
Hann nefnir þrjú atriði máli sínu
til styrktar:
1 fyrsta lagi sé sterk tilhneiging
tii að líta svo á, að rekstrarfjár-
mögnun sjúkrahúsa sé sjálfvirk og
sjálfstýrð.
Þeir sem hafa búið við dag-
gjaldakerfið hafa nú fremur talið
það óvirkt en sjálfvirkt í þessu
efni, sem sést af því að rekstrar-
halli t.d. á Landakoti hefur nú
undanfarin ár verið 11—12% af
rekstrarkostnaði, vegna of lágra
daggjalda.
I öðru lagi telur hann að
stjórnendur sjúkrastofnana líti
svo á, að rekstrarhalli fáist þættur
fyrr eða síðar.
„Þar af leiðandi forðast stjórn-
endur þessara stofnana að sýna
rekstrarafgang. Svo má ætla að
minnsta kosti."
Eg mun láta kyrrt liggja að í
ofangreindri tilvitnun felst áburð-
ur um fölsun reikninga sem er
meira en óviðeigandi að bera
fram.
Hins vegar verður að segja eins
og er, að rekstrarafgangur hefur
ekki verið í sjónmáli svo árum
skiptir. Rekstrarhagnaður var
síðast 1975 á Landakotsspítala og
nam 0.37%. Árið 1976 kom út með
0.05% hagnað reikningslega en
einungis vegna þess að hagnaður
fyrra árs var færður til tekna.
Ekki liggur fyrir nein tilraun til
að forðast að sýna þennan hagnað,
en síðan hefur þetta tæpast komið
til. Halli hefur bæði fyrir og eftir
þetta numið mun hærra hlutfalli.
Árið 1977 var hallinn 7.08% af
Logi
Guðbrandsson:
Fyrri grein
rekstrarkostnaði, 1978 11.55% og
1979 11.84%. Þegar haft er í huga
að 11.84% af rekstrarkostnaði
ársins 1979 nemur 404 milljónum
króna, má sjá, að það er harla
auðvelt að komast hjá að sýna
rekstrarafgang. Svo er þeim yfir-
völdum, sem daggjöldin ákveða
fyrir að þakka.
Þá er það algjör misskilningur
að spítalarnir geti gengið út frá
greiðslu hallans, því að svo hefur
verið stillt til, að hallinn er
greiddur með svonefndum halla-
daggjöldum, en jafnframt eru
regluleg rekstrardaggjöld svo lág,
að skuldasöfnun stendur í bezta
falli í stað.
Þriðja atriðið sem Sigurður
nefnir, sem aðalókost daggjalda-
kerfisins er svo furðulegt, að ætla
mætti að hann hefði aldrei komizt
í kynni við rekstur sjúkrahúsa.
Hann telur að kerfið hafi leitt til
þess, að reynt sé að láta sjúklinga
liggja lengur inni á stofnunum en
þörf krefur. Dettur einhverjum
manni í hug, að legudögum fjölgi
við það?
Sigurður hefur engan fyrirvara
um þessa staðhæfingu sína og
væri fróðlegt að vita eftir hvaða
heimildum hann fer.
Ef hann hefði leitað þeirrar
heimildar um Landakotsspítala,
sem eðlilegast hefði verið, þ.e.a.s.
skýrslu spítalans, sem út kemur á
hverju ári og er dreift til hvers
sem vill, hefði hann séð, að þetta
er hrein fásinna. Daggjaldakerfið
var tekið upp 1969 og fylgir hér
með tafla yfir starfsemina frá
þeim tíma.
Sjúkl- Legu- Meðal-
fjöldi dagar legutími
1969 3183 64.577 20.3
1970 3688 64.535 17.5
1971 3910 64.664 16.5
1972 4010 64.296 16.0
1973 3896 64.491 16.5
1974 3888 62.982 16.2
1975 4202 63.518 15.1
1976 4530 64.495 14.2
1977 4580 62.818 13.7
1978 4553 62.351 14.0
1979 4744 61.963 13.1
Af þessari töflu sést, að sjúkl-
ingum fjölgar stöðugt, heildar-
legudagafjöldi minnkar og meðal-
legutími styttist stöðugt og hefur
sjúklingafjöldi aldrei verið meiri,
heildarlegudagafjöldi aldrei verið
minni og meðallegutími aldrei
styttri.
Sú „töluverða gagnrýni" sem
Sigurður segir að komið hafi fram
á daggjaldakerfinu og hann telur
einkum hafa beinzt að ofangreind-
um þremur atriðum, hefur þannig
enga stoð í veruleikanum,
Margir hafa lagt orð í belg um
daggjaldakerfið og fundið því eitt
og annað til foráttu, þar á meðal
ég. Ég hef hins vegar séð það
betur og betur með árunum, að
það er ekki kerfið sem slíkt á
pappírnum, heldur hvernig stjórn-
völd hafa framkvæmt það og
einkum hvernig þau hafa brotið
þær reglur sem þau hafa átt að
fara eftir, sem er rót meinsemdar-
innar.
Fjárlagakerfið
Sigurður telur, að sú aðferð að
veita til spítalanna fastri fjárveit-
ingu á fjárlögum, sé heppilegri
aðferð en sú að greiða daggjöld.
Hann er einnig sannfærður um
það, að ríkisrekin sjúkrahús séu
betur rekin en einkasjúkrahús eða
sjúkrahús sveitarfélaga.
Þessu hvorutveggja til sönnun-
ar setur hann fram hækkun
rekstrarkostnaðar 1976—1978 á
Ríkisspítölum 134%, Sjúkrastofn-
unum Reykjavíkurborgar 134%,
Landakotsspítala 157%, St. Jós-
efsspítala Hafnarfirði 179% og
Sólvangi, Hafnarfirði 128%.
Deila má lengi um það, hvort
þetta séu réttar tölur. Þær tölur
sem hér eru til grundvallar lagðar
eru kostnaður spítalanna eftir að
aðrar tekjur en daggjöld hafa
verið dregnar frá. Það sem hins
vegar máli skiptir er kostnaður
við reksturinn, en ekki hvernig
tekna er aflað. Allar svokallaðar
sértekjur stofnananna eru ekki
annað en aukin skattlagning á
borgarana. Þá er einnig rétt að
nefna, að Landakotsspítali og
Sjúkrastofnanir Reykjavíkurborg-
ar gefa út ársskýrslur með reikn-
ingum sínum, en reikningar Rík-
isspítalanna eru ekki gefnir út
mér vitanlega og hafa ekki komið
fyrir mín augu.
Snúum okkur þá að tölunum,
eins og þær birtust og lýst er hér
að ofan.
Þeim er ætlað að sýna, að
ríkisrekin fyrirtæki séu betur rek-
in en einkafyrirtæki eða fyrirtæki
sveitarfélaga.
Sjúkrastofnanir Reykjavíkur-
borgar og Sólvangur eru bæði
rekin af sveitarfélögum og eru
bæði með lægri hækkunarpró-
sentu en Ríkisspítalarnir.
Tölunum er sömuleiðis ætlað að
sýna ágæti fjárlagaleiðarinnar
umfram daggjaldaleiðina. Ber þar
enn að sama brunni: Tvö sjúkra-
húsin með daggjöid eru lægri en
Ríkisspítalarnir, en tvö hærri.
Virðast því tölur þessar eins og
þær eru fram settar í greininni
ekkert sanna af því, sem þær áttu
að sanna.
Tölurnar eru hins vegar afar
villandi að því leyti, að sýna
einungis hækkun í prósentum, en
ekki kostnað á hvern legudag, eða
í öðrum sambærilegum einingum.
Þá er þess auðvitað að geta, að
starfsemi þeirra stofnana, sem
tilgreindar eru, eru að ýmsu leyti
mismunandi, sem gæti haft áhrif
á hækkunarprósentuna.
Sigurður Þórðarson getur þess
að lokum í þessum þætti greinar
sinnar, að á þessu tímabili hafi
verið gerðar formbreytingar á
rekstrarstjórn St. Jósefsspítala í
Reykjavík og Hafnarfirði, þar sem
St. Jósefsreglan hafi látið af
stjórn þeirra eða dregið verulega
úr áhrifum sínum. Má skilja orð
hans svo án þess að sagt sé, að
þetta hafi í sjálfu sér breytt
rekstrinum fjárhagslega.
Deila má um áhrif þessara
breytinga, sem reyndar eru ekki
umtalsverðar um St. Jósefsspítala
í Hafnarfirði. Sama fólk hefur
verið við rekstrarstjórn á báðum
spítölunum eftir sem áður og
aðrar aðstæður að þessu leyti
svipaðar. Stjórnendur St. Jós-
efsspítala í Hafnarfirði geta
sjálfsagt svarað fyrir sig, en ætla
mætti, að stór nýbygging og nýir
þættir í rekstri í því sambandi
hafi einhver áhrif, enda þótt mér
sé ekki kunnugt um það í smáat-
riðum.
Um Landakot gegnir nokkuð
öðru máli. Áður en breyting var
gerð á stjórnformi spítalans var
ljóst, að sú breyting hefði í sjálfu
sér í för með sér nokkra hækkun
kostnaðar. Vitað var auk þess um
yfirvofandi sölu spítalans með
nokkrum fyrirvara eða í um tvö
ár. Á þessum tíma var ýmislegt
látið bíða, t.d. viðhald og fleira.
Þegar kaupin voru um garð gengin
varð að taka til hendi með aukn-
um krafti og þetta skilaði sér í
hækkuðum rekstrarkostnaði.
Ég vil vekja athygli á því að
þrátt fyrir þetta er kostnaður á
hvern legudag á þessum tíma
allmiklu lægri en á Borgarspítala
og Landspítala.
Sigurður Þórðarson dregur
fram kostnaðartölur Ríkissptítal-
anna, sem í sjálfu sér er fróðlegt
að sjá, en ég vil enn undirstrika að
reikningar Ríkisspítalanna eru
ekki á lausu, svo að ég hef engin
tök á að gagnrýna þá tölu sem hér
er nefnd.
Loks er þess að geta að kostn-
aður spítalanna hefur hækkað
mjög mismikið milli ára og milli
spítala. Þannig hefur Borgarspít-
alinn hækkað mest 1978—79.
Landspítalinn 1973—74 og 1976—
77. Þessar sveiflur eru það örar og
miklar, að þessar tölur um tvö ár
eru fjarri þv^að vera marktækar.
Einkarekstur
og opinber rekstur
í heilbrigöismálum