Morgunblaðið - 17.10.1989, Page 15

MORGUNBLAÐIÐ ÞRIÐJUDAGUR 17. OKTÓBER 1989
15
o3of i v Vr w * rr i j^fr’r 'jrq- n ítN k ir'vi ^m
LyQ adreinng og sparnað-
ur í heilbrigðisþj ónustunni
Frá vinstri: Rannveig Einarsdóttir, Einar Magnússon og Rannveig
Gunnarsdóttir.
eftir Einar Magnús-
son, Rannveigu Ein-
arsdóttur og Rann-
veigu Gunnarsdóttur
Að undanförnu hefur mikil um-
ræða verið um sparnað í heilbrigðis-
þjónustu og þá m.a. verið litið til
þess mikla kostnaðar sem felst í
lyfjanotkun. Helstu leiðir sem rætt
hefur verið um til að ná niður þeim
kostnaði eru:
1) lækkun álagningar lyfja,
2) skráning ódýrari lyfja (gen-'
erics),
3) fræðsla og upplýsingar um lyf
til almennings,
4) tilmaHi til lækna um að nota
minna af lyfjum og ódýrari lyf,
5) breytt greiðslufyrirkomulag
sjúkrasamlaga,
6) fjölgun lausasölulyfja (þ.e.
lyíja án lyfseðils),
7) hert eftirlit með innflutnings-
verði og verðmyndun,
svo nokkuð sé nefnt. Allt eru
þetta leiðir sem vert er að skoða.
Sumt af þessu hefur þegar verið
reynt, bæði hér á landi og í ýmsum
nágrannalöndum okkar, þó með
misjöfnum árangri. Þessi umræða
er nauðsynleg en við teljum að þörf
sé á töluvert róttækari uppstokkun
á lyfjadreifingarskipulagi hér á
landi til að ná fram sparnaði í lyfja-
kostnaði en ekki síður betri nýtingu
lyfja.
Það er vandi að spara
Sumar leiðir sem reyndar hafa
verið, hafa í fljótu bragði virst nokk-
uð álitlegar til sparnaðar en reynd-
* in^síðan orðið önnur. Má í því sam-
bandi nefna svokallaða „800 kr.
reglu“ sem tekin var upp í Dan-
mörku nú í sumar en hún felst í
því að sjúklingar bera sjálfir kostn-
að af lyfjanotkun sinni, þar til þeir
hafa greitt 800 kr. danskar (um
það bil 6.700 ísl.kr.) fyrir lyf á alm-
anaksárinu. Þegar því marki er
náð, greiða sjúkrasamlög 50-75%
af verði lyfja, eftir því um hvers
konar lyf er að ræða. Reynslan af
þessari reglu hefur orðið sú að í
stað þess að minnka skriffinnsku
hefur hún aukist til muna í apótek-
unum, sem hefur þýtt lengri af-
greiðslutíma fyrir hvern lyfseðil og
meiri biðtíma fyrir sjúklinginn. Það
hefur orðið að gefa undanþágur frá
reglunni og í stað þess að draga
úr lyijanotkun hefur þetta ýtt und-
ir lyfjahamstur, það er áður en regl-
an tók gildi og búist er við því sama
nú í desember aður en næsta alman-
aksár hefst. Ýmsar aðrar aðgerðir
sem dönsk heilbrigðisyfirvöld hafa
gripið til á þessu ári eða hafa í
hyggju að grípa til á næstunni og
ganga almennt undir nafninu „li-
beralisering" til að ná niður kostn-
aði vegna lyfjanotkunar, hafa orkað
tvímælis og er nú mjög efast um
að þær leiði til sparnaðar.
Árlegoir fiindur norrænna
stéttarfélaga lyfjafræðinga
Á fundi stjórna stéttarfélaga
norrænna lyfjafræðinga sem hald-
inn var á Gotlandi í Svíþjóð nú í
ágúst, var rætt um þessar aðgerðir
í Danmörku og svipaða viðleitni
yfirvalda á öðrum Norðurlöndum. Á
þessum fundi var megináherslan
lögð á að ræða hvernig skipulagn-
ing lyfjadreifingar og sölu yrði best
fyrir komið til að ná markmiðum
Alþjóða heilbrigðismálastofnunar-
innar um „Heilbrigði fyrir alla árið
2000“.
Gallar núverandi lyfja-
dreifingarfyrirkomulags
Bent var á ýmsa galla á núver-
andi fyrirkomulagi lyfjasölu á flest-
lum Norðurlöndum þar sem lyfsölu-
jleyfið er bundið einstaklingi og af-
koma lyijabúða er í flestum tilfell-
um háð íjölda lyfseðla og sölu á
annarri vöru. Þetta fyrirkomulag
þykir ekki til þess fallið að leiða til
skynsamlegrar notkunar eða sölu
ódýrari lyfja. Yfirvöld á hveijum
tíma hafa tilhneigingu til að
þrengja að rekstri apóteka með því
að lækka álagningu lyfja eða öðrum
álíka aðgerðum til að lækka heildar-
lyfjakostnað. Fyrirtæki sem byggja
afkomu sína á því að seija sem
flest og dýrust lyf og verða fyrir
slíkum aðgerðum geta einungis
beitt tveimur ráðum þ.e. ef þau
ætla að halda sömu afkomu eða
bæta hana. Annað hvort verður að
auka sölu eða rninnka kostnað við
rekstur. Augljóst er að fyrra atriðið
leiðir ekki alltaf til sparnaðar fyrir
þjóðarbúið. Samdráttur í rekstri
vill því miður oft leiða til lélegri
þjónustu en það er einmitt það sem
þessi þáttur heilbrigðisþjónustunn-
ar má síst við ef stefnt skal að
markmiðum Alþjóða heilbrigðis-
málaþjónustunnar og þó alveg sérs-
taklega ef ná á fram heildarsparn-
aði.
Álit stjórna stéttarfélag-a
lyfjafræðinga á
Norðurlöndum
Ýmsar rannsóknir hafa sýnt að
ofnotkun lyfja er talsverð (t.d. sýkl-
alyfja og vítamína) og nýting oft
ekki sem skyldi. Þarf ekki annað
en að líta í lyljaskápa heimila til
að sannfærast um sóunina. Einnig
hefur verið bent á að sum lyf eru
ekki notuð í nægilega miklum
mæli og í þeim tilfellum oft hægt
að ná fram sparnaði í heibrigðis-
þjónustunni með aukinni lyijanotk-
un. Dæmi um slíkt er t.d astma-
sjúklingur sem ekki tekur lýfin sín
og fær - astmaáfall og endar á
sjúkrahúsi (dýr kostur fyrir þjóð-
félagið) eða sjúklingur á sýklalyfja-
kúr sem ekki klárar skammtinn sinn
og endar með því að sýkjast aftur.
" Nútímalækmngar verða ekki
stundaðar án lyfja en nauðsynlegt
er að þau séu notuð á réttan hátt.
Ef á að ná fram sparnaði þarf því
að nýta þekkingu lyfjafræðinga í
þágu fyrirbyggjandi heilsugæslu er
leiði til skynsamlegri notkunar og
betri nýtingar lyfja. Má því segja
að lykillinn að sparnaði felist í
þeirri þekkingu sem lyijafræðingar,
læknar og aðrar heilbrigðisstéttir
búa yfir. Þá þekkingu ber að nýta
á réttan hátt. Á fundinum á Gotl-
andi var talið að það yrði best
gert, hvað lyfjafræðinga varðar,
með því að apótekin yrðu rekin í
hlutafélagi með þátttöku ríkisins til
að hagsmunir sjúklinga og þjóðfé-
lagsins yrðu sem best tryggðir.
Samþykkt var ályktun undirrituð
af formönnum allra félaganna. í
þessari ályktun segir m.a.: „Þjóðfé-
lagið gæti sparað veruiega fjármuni
með því að nýta betur fagþekkingu
lyfjafræðinga við meðhöndlun
sjúkra í samvinnu við lækna hvort
sem er á sjúkrahúsum eða í heima-
húsum. Sérhvert land verður að
hafa það markmið að hlutverk apó-
teka og lyfjafræðinga verði það sem
sett er fram í markmiði Alþjóða
heilbrigðismálastofnunarinnar í
„Heilbrigði fyrir alla árið 2000“.
Leggja verður ríkari áherslu á fyrir-
byggjandi aðgerðir innan heilsu-
gæslunnar, og nýta betur þau verð-
mæti og þekkingu sem fyrir hendi
er. Sérhver einstaklingur verður
einnig að vera ábyrgari fyrir eigin
heilsu — sjálfsmeðferð verður að
auka. Fundarmenn eru sammála
um að heppilegast væri að breyta
rekstrarformi apóteka á Norðurl-
öndum í hlutafélag líkt og í Svíþjóð
þar sem fagþekking lyfjafræðinga
hefur nýst neytendum einkar vel.“
Hlutafélagsrekstur apóteka
Eins og kemur fram hér að ofan
þá voru stjórnir stéttarfélaga lyija-
fræðinga á Norðurlöndum allar
„Það er orðíð tímabært
að íslensk yfirvöld setji
fram steftiu í lyfjadreif-
ingarmálum þannig að
sú þekking sem lyfla-
firæðingar búa yfir nýt-
ist þjóðfélaginu sem
best.“
sammála um að lyfjadreifing í hlut-
afélagsformi, eins og tíðkast í Sví-
þjóð, væri besti kosturinn. „Apo-
teksbolaget" heitir hlutafélagið sem
rekur öll apótek f> Svíþjóð. Þetta
fyrirtæki var stofnað árið 1971 og
tók þá við af svipuðu lyfjadreifing-
arfyrirkomulagi og enn er við lýði
annars staðar á Norðurlöndunum,
við litla hrifningu lyfsala þar í
landi. Þetta hlutafélag er nú að
mestu leyti í eigu ríkisins en er
rekið sem sjálfstætt fyrirtæki. Það
á öll apótek í Svíþjóð, þar meðtalin
sjúkrahúsapótek. Reksturinn er því
samræmdur og miðaður við þarfir
á hveijum stað, en alltaf gengið
út frá því sjónarmiði að allir lands-
menn njóti svipaðrar þjónustu.
Flest starfsfólk apóteka hefur
lyfjafræði- eða lyfjatæknimenntun.
Mikið er lagt í upplýsingaþjónustu
og fyrirbyggjandi heilsugæslu. Það
eru miklir möguleikar í hagræðingu
við uppbyggingu, innkaup og allt
skipulag í slíkum rekstri. Lands-
byggðin nýtur svipaðrar þjónustu
og stærri borgir og yfirleitt er náið
samstarf við heilsugæslustöðvar og
sjúkrahús. Upplýsingaþjónusta við
almenning er þróuð og samvinna
við heilbrigðisyfii-völd góð. Sænska
skipulagið er sífellt í endurnýjun
og sú átján ára reynsla sem komin
er á það sýnir að þetta er í raun
fyrirkomulag sem hentar mjög vel
almenningi og heilbrigðisþjón-
ustunni allri. Einnig er ljóst að
sænskir lyfjafræðingar eru af öllum
lyfjafræðingum á Norðurlöndum
ánægðastir með starf sitt og alla
vinnuaðstöðu.
Hemill á faglega þróun
Lyfjadreifing eins og hún er rek-
in hér á íslandi hefur verið hemill
á faglega þróun í landinu. Nýr lyf-
saii tekur á sig miklar fjárhagslegar
skuldbindingar. Þegar hann tekur
við nýju apóteki þarf hann að
kaupa húsnæði apóteksins og birgð-
ir þess. Þetta hefur í för með sér
að erfitt er fyrir hann að leggja fé
í endurbætur á húsnæði apóteksins
og þjónustu þess. Þróun siðustu ára
hefur einnig verið sú að lyfsalar
nota aflögufé úr rekstri til þess að
byggja læknastofur til útleigu. Til-
gangurinn er sá að auka hagnað
apóteksins með því að lyfseðlum
íjölgi. Skipulögð upplýsingaráðgjöf
hefur verið í lágmarki, þar sem slík
þjónusta kostar jú peninga en eykur
ekki endilega sölu, og jafnvel þvert
á móti. Starf lyfjafræðingsins í apó-
teki hefur breyst síðasta áratuginn.
Framleiðsla lyfja í apótekinu sem
var stærsti þáttur starfsins hefur
minnkað verulega og er nánast
engin í dag. Lyljafræðingar í apó-
tekum hafa ekki komið nægilega
til móts við breyttar þarfir þjóð-
félagsins með því að sinna upplýs-
ingaþjónustu við neytendur. Það
hefur því miður verið rík tilhneiging
hérlendis að veija núverandi fyrir-
komulag og réttlæta staðnað skipu-
lag, í stað þess að setja fram stefnu
um hvernig skipúlag lyfjadreifingu
væri best hagað þannig að það
uppfyllti kröfur neytenda og þjón-
aði sem best nútíma þjóðfélagi.
Skipulag lyljadreifingar hér á landi
er ekki fýsilegur kostur hvorki fyr-
ir ríki, almenning né hinn almenna
lyfjafræðing. Þeir einu sem eru
ánægðir með þetta skipulag eru
lyfsalar og hugsanlega þeir lyfja-
fræðingar er telja hag sínum best
borgið sem lyfsalar.
Odýrasti kosturinn ?
Sumir vilja halda því fram að
núverandi lyfjadreifingarfyrirkom-
ulag sé ódýrasti kosturinn og bera
því við að ef ríkið keypti öll apótek
í landinu þá kostaði það mikil fjár-
útlát og ylli jafnvel hækkun lyfja-
verðs. Þegar Apoteksbolaget var
stofnað í Svíþjóð sem hlutafélag,
en það var í upphafi sameign ríkis-
ins og apótekara, ög festi kaup á
apótekunum, þá kostaði það ríkið
ótrúlega lítið. Lyfjaverð í Svíþjóð
hefur ekki hækkað og raunar farið
lækkandi eftir breytinguna þrátt
fyrir að apótekum hefur fjölgað og
þjónusta aukist. Það eru miklir
möguleikar á hagræðingu í inn-
kaupum og birgðahaldi. Töluverðar
breytingar eru á búsetu fólks, íbú-
um fækkar í gömlum hverfum og
ný hverfi verða til. Auðveldara er
að endurskipuleggja staðsetningu
apóteka eftir þörfum íbúa og
byggðarlaga þar sem aðlögunar-
hæfni slíks fyrirtækis er meiri en
margra smærri. Apótek hér á landi
eru mjög mismunandi stórar eining-
ar. Eðlilega eru mörg landsbyggð-
arapótek of litlar rekstrareiningar
á meðan flest apótek á höfuðborg-
arsvæðinu skila töluverðum hagn-
aði. Með hlutafélagsforminu má ná
mikilli hagkvæmni í öllum rekstri
sem kæmi þessum litlu apótekum
til góða.
Ályktun
heilbrigðisstofnunar
Sameinuðu þjóðanna (WHO)
Heilbrigðisstofnun Sameinuðu
þjóðanna hefur unnið að því að
skilgreina hvert sé hlutverk og
starfsvið apóteks- og sjúkrahús-
lyfjafræðinga. Svæðisskrifstofa
WHO í Evrópu hélt fund í Madrid
í nóvember 1988 þar sem rætt var
um stefnumarkmið stofnunarinnar
þar að lútandi. Heilbrigðisstofnunin
hefur það háleita marmið á stefnu-
skrá sinni að stuðla að bættri lyfja-
notkun í heiminum. Samin var
skýrsla í 14 liðum um hvernig ætti
að ná fram slíkum markmiðum.
Tólfti liður þessarar skýrslu fjallar
um það vandamál að afkoma lyfja-
fræðinga í apótekum er í raun of
háð afgreiðslufjölda lyfseðla. Lagt
er til að stefnt verði að því finna
aðrar leiðir í rekstri apóteka og fá
lyfjafræðinga til virkari þátttöku í
upplýsingaþjónustu og eftirliti með
lyfjanotkun og í raun meiri þátttöku
í heilsugæsluþjónustu til jafns við
aðrar heilbrigðisstéttir.
Nuffield-skýrslan
Árið 1986 kom út í Bretlandi
skýrslá sem nefnd er „Nuffield"-
skýrslan. Þessi skýrsla er hálfopin-
ber en var unnin af sjálfstæðri
nefnd á vegum Nuffield Foundati-
on. Þessi nefnd athugaði alla þætti
lyfjafræðinnar, stöðu hennar í dag
og framtíðarstefnu. Skýrslan hefur
haft mikil áhrif í Bretlandi og hafa
yfirvöld þar tekið tillit til niður-
staðna- hennar í lögum og reglu-
gerðum sem samin hafa verið síð-
an. Reglur um eignarfyrirkomulag
apóteka í Bretlandi eru miklu fijáls-
ari en hér á landi en nú eru yfír-
völd að þrengja þær í framhaldi að
Nuffield-skýrslunni. Yfirvöld þar
hafa það á stefnuskrá sinni að
reyna breytilegt greiðslufyrirkomu-
lag til apóteka til þess að fá lyfja-
fræðinga til að sinna meira upplýs-
ingaþjónustu og fyrirbyggjandi
heilsugæslu. Stjórnvöld þar í landi
gera sér grein fyrir því að lyfjafræð-
ingar gegna lykilhlutverki í sparn-
aði og betri lyfjanýtinguA
Lokaorð
Það er kominn tími til þess að
íslensk yfii-völd endurskoði úrelt
lyfjadreifingarfyrirkomulag hér á
landi og aðlagi það breyttum að-
stæðum og auknum kröfum þjóð-
félagsins. Mikil hreyfing er á þess-
um málum í nágrannalöndum okkar
og ekki skortir. fyrirmyndir eða
hugmyndir sem geta orðið okkur
að gagni. Það er orðið tímabært
að íslensk yfirvöld setji fram stefnu
í lyfjadreifingarmálum þannig að
sú þekking sem lyfjafræðingar búa
yfir nýtist þjóðfélaginu sem best
og lyfjafræðingar verði virkir þátt-
takendur ásamt öðrum heilbrigðis-
stéttum í að vinna að markmiðum
Alþjóða heilbrigðismálastofnunar
Sameinuðu þjóðanna um „Heil-
brigði fyrir alla árið 2000“.
Heimildir: 1) Summary Report. Meetingofthe
Role and Functions of Community and Hospital
Pharmacist in Europe, Madrid, 29.11.88 -
1.12.88; WHO Regional Ofifice for Europe.
2) Pharmacy: The Rcport of a Committee of
Inquiry appointed by the Nuffield Foundation
1986.
Höfiindar eru lyljaíræðingar.
Afhentu trún-
aðarbréf sín
ÞRÍR sendiherrar hafa nýlega
afhent trúnaðarbréf sín, sam-
kvæmt frétt frá utanríkisráðu-
neytinu.
Hinn 4. október 1989 afhenti
Benedikt Gröndal, sendiherra,
Javier Pérez de Cuéllar, aðlfram-
kvæmdastjóra Sameinuðu þjóð-
anna, trúnaðarbréf sitt sem
fastafulltrúi Islands hjá Samein-
uðu þjóðunum í New York.
Hinn 10. október 1989 af-
henti Hjálmar W. Hannesson,
sendiherra, Richard von Weizac-
ker, forseta Sambandslýðveldis-
ins Þýskalands, trúnaðarbréf
sitt sem sendiherra Islands í
Sambandslýðveldinu Þýska-
landi.
Hinn 5. október 1989 afhenti
Albert Guðmundsson, sendi-
herra, Aristides Maria Pereira,
forseta Grænhöfðaeyja, trúnað-
arbréf sitt sem sendiherra Is-
lands á Grænhöfðaeyjum, með
aðsetri í París.