Morgunblaðið - 17.10.1989, Blaðsíða 44

eg?r aaaorao ,rr fluoAcrn.or.a4 qicfa.iaKUOflqm
MORGUNBtAEHÐ- Í>RIÐJHDA&UR-Vt,- OKTÓ6ÉR-1989 - - -
Um stjórn heilbrigðis-
mála og- nýja verkaskipt-
ing-n ríkis og sveitarfélaga
eftir Skúla G.
Johnsen
Um hvað snúast
heilbrigðismálin
í upphafi máls er rétt að gera
með nokkrum orðum grein fyrir því
hvað heilbrigðismálin snúast um.
Þess ætti auðvitað ekki að vera
þörf en er þó nauðsynlegt vegna
þess, að flestir halda að þau snúist
eingöngu um þjónustu við sjúkl-
inga, annaðhvort innan eða utan
sjúkrahúsa. Heilbrigðismálin eru
fleira en það og má greina þau í 3
verkefni:
1. Aðgerðir til að auka andlega,
líkamlega og félagslega velferð,
þ.e. að efla heilbrigði fólksins
án tillits til þess hvort það telst
haldið sjúkdómum eða ekki.
2. Aðgerðir til varnar einstökum
sjúkdómum, þ.e. heilsuvernd.
3. Sjúkraþjónusta eða m.ö.o. það
starf sem felst í að sinna þörfum
sjúkra og slasaðra.
Innbyrðis vægi þessara megin-
verkefna hefur breyst mjög í tímans
rás.
Fyrstu aðgerðir í heilbrigðismál-
um á vegum opinberra aðila hófust
í Englandi um miðja síðustu öld.
Það voru aðgerðir í umhverfismál-
um, „environmental hygiene", eða
heilbrigðiseftirliti. Breiddust þær
út til allra vestrænna landa á nokkr-
um áratugum. Hér var um að ræða
umbætur í neysluvatns-, frárennsl-
is—, húsnæðis-, hreinlætis- og mann-
eldismálum. Á þessum tíma var
þekking manna á sjúkdómum enn
mjög lítil og síðar kom í ljós að
þessar almennu aðgerðir höfðu bein
áhrif til verndar gegn margháttuð-
um kvillum auk þess sem þær
breyttu ytri lífsskilyrðum mjög til
hins betra. Þessar fyrstu aðgerðir
áttu stóran þátt í almennri þjóð-
félagsþróun, sem varð möguleg
vegna batnandi heilsufars. Sú þróun
bætti aftur heilsu fólks enn frekar.
Hollustubyltingin, sem þarna hófst
stóð fram undir miðja þessa öld.
Svo mikill varð árangur hennar, að
til eru þeir sem telja, að hlutur alls
þess viðbúnaðar gegn sjúkdómum,
til rannsókna á þeim, greiningu og
meðferð, sem við höfum í nútíma
heilbrigðiskerfi eigi aðeins þátt í
um 10% af framförum á heilsufars-
sviðinu frá því á síðustu öld.
Fyrr á þessari öld sönnuðu ýmsar
heilsuverndaraðgerðir gildi sitt t.d.
gegn skæðum smitsjúkdómum,
enda hefur nú tekist að stemma
stigu við flestum alvarlegum far-
sóttum. Því miður hefur ríkt of
mikil stöðnun a sviði heilsuvemdar-
mála þótt mikið sé um forvarnir
talað og hér þarf t.d. að efla til
muna aðgerðir gegn langvinnum
sjúkdómum. Eftir 1950 eða þegar
þekkingu á sjúkdómafræði og
Ííffræði tók að fleygja fram, hefur
sjúkraþjónustan tekið til sín næst-
um alla nýja krafta og viðbótafjár-
muni.
Stjórn heilbrigðismálanna þarf
að hafa tak á þróun ofangreindra
þriggja verkefna. Hún þarf að hafa
afl til að breyta áherslum eftir því
sem þörf er á hveijum tíma. Hún
þarf einnig að hafa vald á heilbrigð-
isþjónustunni og þrem þáttum
hennar þ.e. sjúkrahússþjónustu,
sérfræðiþjónustu og heilsugæslu og
geta breytt þar áherslum.
Mikilvægi þess að efla heilbrigði
og auka heilsuvernd felst í því að
einungis þannig er unnt að fækka
nýjum sjúkdómstilfellum. Ef þeim
fækkar ekki verða verkefni sjúkra-
þjónustunnar ótæmandi og hljóta
stöðugt að fara vaxandi. Með
sjúkraþjónustunni einni er ekki
hægt á okkar tímum að bæta al-
mennt heilsufar svo nokkru nemi.
Hin síðustu ár hefur athygli
manna beinst að þessu og hefur
Alþjóða heilbrigðismálastofnunin
veitt forystu í því efni. Innan heil-
brigðisfræðinnar hefur jafnframt
verið að þróast ný lína. Þar er lögð
áhersla á áframhaldandi þróun í
þjóðfélagsefnum og mótun þjóð-
félagsstefnu í þágu heilbrigði. Nú
þarf þess vegna að snúa sér að
því, að bæta líka innri lífsskilyrði
og slík þjóðfélagsstefna þyrfti að
vera mun meira áberandi en nú er.
Stjórn heilbrigðismála
I heilbrigðismálunum, eins og í
öðrum málaflokkum ríkir ákveðinn
valdapýramídi.
Á fyrsta valdastigi er heilbrigðis-
ráðherrann með ráðuneyti sitt, sem
hefur skv. lögum yfirstjórnarhlut-
verk. Tryggingastofnun ríkisins er
mjög sjálfstæð stofnun og í raun
er hún einn af yfirstjórnendum með
ákvörðunarvald óháð ráðuneyti í
ýmsum málum. Þá er landlæknir,
sem fer með framkvæmd allmargra
heilbrigðismála fyrir landið allt.
Annað stjórnunarstig fer með
heilbrigðismál og málefni heilbrigð-
isþjónustu í hveiju umdæmi en það
mynda þrír aðskildir aðilar, sveitar-
stjórnir, sjúkrasamlög og héraðs-
Iæknir, en þeir eru hinir ríkisskip-
uðu stjórnendur og umsjónarmenn
í hveiju héraði.
Síðustu áratugi hafa áhrif þessa
stigs farið dvínandi og virðist nú
ætlast til að það hverfí að mestu
eins og síðar kemur fram.
Á þriðja þrepi eru heilbrigðis-
stofnanir landsins, sjúkrastofnanir
og heilsugæslustöðvar, sem eru
samtals 128 að tölu. Yfir hverri
stofnun er rekstrarstjórn, sem er
skipuð skv. lögum. Hver stjórn hef-
ur á sínum snærum embættislega
stjórnendur, s.s. framkvæmda-
stjóra, hjúkrunarforstjóra og yfir-
lækni.
Það ruglar oft ofangreindan
pýramída þegar ráðuneyti hefur
afskipti af minni málum, og við það
hverfur 2. valdaþrep. Oskýr mörk
milli stjórnar og yfirstjórnar, hljót-
ast af þeirri tilhneigingu, að yfir-
stjórn fer inn á svið stjórnar og
Iætur sér ekki nægja það sem felst
í yfírstjórnarhlutverkinu. Ef yfír-
stjóm áttar sig illa á eigin hlut-
verki, verður það oftast fyrir að
fara inn á svið stjórnar.
Skv. framansögðu eru bæði
stjóm og yfirstjórn heilbrigðismál-
anna hér á landi þríhöfða. Af þeirri
ástæðu er stjórnin óþarflega veik
og þar af leiðir að stjórnir einstakra
stofnana hafa verið sterkar. Þær
hafa fengið að taka sér mikið
ákvörðunarvald, sem hefur haft
mikil áhrif á þróun margskonar
verkefna og á útgjöldin. Þannig
hefur stjórnin, þ.e. bæði 1. og 2.
þrep, jafnvel ekki verið nógu sterk
til að koma á eðlilegri verkaskipt-
ingu milli stofnana svo dæmi sé
nefnt.
Hér á landi hafa ýmsir þrýstihóp-
ar, bæði meðal heilbrigðisstétta og
sjúklingahópa, haft mikil áhrif á
þróun mála og Ijárveitingar til
framkvæmda hafa oft farið eftir
því hvernig pólitískir vindar blása
á Alþingi og í fjárveitinganefnd
hveiju sinni.
Ný verkaskipting
Hér að framan er lýst skipan
stjórnar heilbrigðismála hér á landi.
Með nýjum lögum um verkaskipt-
ingu ríkis og sveitarfélaga hafa nú
verið ákveðnar miklar breytingar á
því sviði.
Með nýrri verkaskiptingu er rek-
inn endahnútur á þróun sem hefur
staðið frá því sett var á fót sér-
stakt ráðuneyti heilbrigðismála. Sú
þróun hófst með niðurfellingu ið-
gjald samlagsmanna sjúkrasamlaga
árið 1972 og með aukinni aðild
ríkissjóðs í uppbyggingu sjúkra-
stofnana árið 1973. Frá þessum
tíma hafa verið stigin sífelld fleiri
skref í átt til meiri ríkisábyrgðar á
heilbrigðisþjónustu og er nú endan-
lega ákveðið að sveitarfélögin sleppi
þeim málum og ríkið taki við. Ekki
hefur heyrst annað en sveitarfélög-
in séu ánægð með þessa breytingu
en ég er ekki viss um að þau muni
öll fagna þegar frá líður. Það er
hinn stóri galli á þessari nýju skip-
un að staðarábyrgð hefur að mestu
verið numin brott.
Flestir, sem hafa rannsakað heil-
brigðiskerfi, telja að staðarábyrgð
sé undirstöðuþáttur. í Alma Ata-
yfirlýsingunni svonefndu, sem ís-
land er aðili að, segir að ábyrgðin
á uppbyggingu og rekstri heilsu-
gæslunnar eigi að vera eins nálægt
neytandanum og mögulegt er. Karl
Evang, landlæknir Norðmanna,
sem var virtur heilbrigðismálafröm-
uður á sinni tíð, kvað staðarábyrgð-
ina grunnatriði í uppbyggingu nor-
skrar heilbrigðisþjónustu. Vilmund-
ur Jónsson, landlæknir, var sömu
skoðunar og í fjölmörgum greinar-
gerðum og umsögnum til Alþingis
um lagafrumvörp, sem snerust um
að auka hlut ríkisins í heilbrigðis-
málum, varar hann við slíkri þróun
hvað eftir annað.
í verkaskiptingarlögunum ergert
ráð fyrir, að sveitarsjóðir hætti með
öllu að taka þátt í rekstri heilbrigð-
isstofnana. Það er því næsta víst,
að um leið og fjárhagsábyrgð sveit-
arsjóðanna er úr sögunni, þá hverf-
ur áhugi sveitarstjórnarmanna á
þessum málaflokki. Gildir einu þótt
sveitarstjórnir tilnefni fulltrúa í
stjómir stofnana. Þannig verður
ábyrgð mörg hundruð sveitarstjóm-
armanna úr sögunni. Þá mun önnur
breyting eiga sér stað. Frá og með
næstu áramótum verða sjúkrasam-
lögin lögð niður enda ékki um að
ræða neitt „samlag“ eftir að fjár-
málin em komin á eina hendi. í
hnotskurn er því breytingin sú, að
heilbrigðismálin fara úr höndum
sveitarstjórnarmanna og sjúkra-
samlagsstjórna, sem dreifðu
ábyrgðinni sín á milli og þeim í
raun komið fyrir á tveimur skrif-
stofum suður í Reykjavík, í ráðu-
neyti og hjá Tryggingastofnun.
Ég lít svo á, að ekki þýði að fást
um þann hlut, sem þegar er orðinn.
•Ný verkaskipting ríkis og sveitarfé-
laga verður að vemleika í heilbrigð-
ismálum um næstu áramót enda
var það hluti af stærri samningi.
Það blasir við, að heilbrigðis-
stofnanir landsins, 128 að tölu,
færist undir heilbrigðisráðuneytið
milliliðalaust. Verði sú skipan að
vemleika þá eru heilbrigðismálin í
landinu orðin meira miðstýrð en
flestir málaflokkar, sem ríkið hefur
með að gera. í heimahéraði virðist
ekki lengur gert ráð fyrir neinum
virkum aðila til að fara þar með
stjórn mála og staðarþekking verð-
ur hér eftir ekki metin sem skyldi.
Fáum blandast hugur um, að það
er ekki ákjósanlegt skipulag að
heilsugæslustöðvar og sjúkrahús,
hvar á landinu sem er, heyri beint
undir heilbrigðisráðunejitið. Það
fyrirkomulag getur haft mikla erf-
iðleika í för með sér í starfsmanna-
haldi og öðmm rekstri. Auðséð er,
að boðleiðir verða alltof langar. Ég
sé það fyrir mér að stjórnir stofn-
ana og starfsmenn munu verma
sætin í biðstofu heilbrigðisráðu-
neytisins til að fá úrlausn í stómm
málum sem smáum.
Það er óvenjuleg skipun hjá
ríkinu að allar stofnanir í einum
SKIPURIT HEILBRIGÐISMALA SAMKVÆMT VERKASKIPTINGU + TILLÖGU
VESTFJARDAHÉRAÐ
STURLANOSHÉflAD
REYKJAVÍKURHÉRAÐ
REYKJANESHÉRAÐ
SUOURLAMDSHÉRAÐ
Hérðaskrifstofa heilbrigðis-
mála
Heilsugæslustöð (samt. 87)
Sjúkrahús og aðrar sjúkra-
stofnanir (samt. 41)
Tengsl stjórnar viö yfirstjórn
Tengsl stofnunar við heil-
brigðismálaskrifstofu í héraði
Héraðsmörk
Skúli G. Johnsen
„Ég tel að í heilbrigðis-
þjónustunni sé það fyrst
og fremst búkurinn sem
hefiir vaxið en höfuðið
setið eftir. Að flestra
mati gæti heilbrigðis-
þjónustan varla orðið
að stjórnlausu bákni
nema toppstykkið
vanti. Ég er hræddur
um að enn fínnist þeir
sem ekki skilja þetta.“
málaflokki heyri beint undir yfir-
stjórnaraðila. Venjan er að ríkið
setur á fót umdæmisstjórn og má
í þessu sambandi nefna málaflokka
eins og fræðslumál, dómsmál,
kirkjumál, málefni fatlaðra, skatta-
mál o.fl. o.fl.
í heilbrigðismálum er umdæmis-
skipun undirstaða nútímavinnu-
bragða í uppbyggingu og rekstri.
Ég lít því svo á, að það sem nú ligg-
ur fyrir um breytta skipan heil-
brigðismála sé aðeins hálfunnið
verk.
Það er auðséð, að þegar hinir
fjölmörgu sveitarstjórnaraðilar
hverfa úr stjórn heilbrigðismála, þá
munu verkefni við þau mál hjá
ríkinu aukast til verulegra muna.
Það er því eðlilegast, að ríkið dreifí
stjórn heilbrigðismáíanna svo sem
ætlað er í lögum og taki upp þá
umdæmisstjórn, sem þegar er vísir
að, sbr. II kafla laga nr. 59/1983
um læknishéruð og heilbrigðismála-
ráð. Að öðrum kosti þarf að auka
til muna mannafla við æðstu stjórn
þessara mála.
Á Alþingi, 1978, var samþykkt
að styrkja stjórn heilbrigðismál-
anna. Það var viðurkennt að
ábyrgðin væri of dreifð og var því
stjórnin flutt til nýs héraðsaðila.
Um leið var héraðslæknum fækkað
úr 56 í 8.
Hvem þann mann sem skoðar
framkvæmd löggjafar hér á landi
hlýtur að undra að stjórnvöld skuli
hafa litið framhjá skýrum laga-
ákvæðum um skipan stjórnar heil-
brigðismála í landinu, sem hefur
verið í gildi sl. 10 ár. Ef laga-
ákvæði um stjórn tiltekins mála-
flokks eru ekki framkvæmd þá
verður að ætla að það ríki stjórn-
leysi á því sviði.
Það hefur lítið heyrst um heil-
brigðismálaráð læknishéraða og
þess vegna er ástæða til að rifja
upp þau lagaákvæði, sem gilda um
skipan þeirra og hlutverk.
Skv. 7. gr. laga um heilbrigðis-
þjónustu starfar heilbrigðismálaráð
í hveiju læknishéraði en læknis-
héraðaskipanin samsvarar kjör-
dæmaskipaninni. Héraðslæknar eru
formenn ráðanna en sveitarstjórnir
hvers héraðs kjósa aðra ráðsmenn
að loknum hveijum sveitarstjórnar-
kosningum.
Verkefni heilbrigðismálaráðs
eru:
1. Stjórn heilbrigðismála í héraði í
umboði heilbrigðisráðuneytis,
landlæknis og sveitarstjóma.
2. Gerð tillagna og áætlana um
framgang og forgang verkefna
á sviði heilbrigðismála í héraði.