Morgunblaðið - 27.01.1995, Blaðsíða 24

24 FÖSTUDAGUR 27. JANÚAR 1995
MORGUNBLAÐIÐ
AÐSEIMDAR GREINAR
Falsrök sérhags-
munagæshinnar
Um væntanlegt
tilvísanakerfi
LESENDUR Morgunblaðsins fá
það heldur betur staðfest þessa dag-
ana hvað talsmenn sérhagsmun-
anna eru miklu duglegri að senda
blaðinu ályktanir og greinar en þeir
sem leitast við að gæta almanna-
hagsmuna. Undanfamar vikur hef-
ur hin slitna og gloppótta röksemda-
færsla um nauðsyn leiðréttingar á
kjömm stétta, sem voru í verkfalli
eða ætla í verkfall, flætt um síður
blaðsins. Það má e.t.v. afsaka og
skilja þegar haft er í huga hve
launamunur, sem ríkið ber ábyrgð
á, er orðinn mikill. En öðru máli
gegnir þegar sérfræðingar í lækna-
stétt geysast fram með enn yfír-
borðslegri ályktanir og einsýnni
greinaskrif en tíðkast hafa við sér-
hagsmunagæslu til þessa.
Tilvísanakerfíð, sem er til um-
ræðu, felst í því að þeim sem af
einhveijum ástæðum hafa áhyggjur
af heilsu sinni er ætlað að leita til
heilsugæslulæknis áður en þeir fara
til sérfræðings. Morgunblaðið hefur
greint frá því að fyrirhugað sé að
gildistími tilvísana gæti orðið eitt
ár ef heimilislækni sýnist svo og
öllum verði heimilt að leita beint til
sérfræðings en borga þá allan
kostnaðinn.
Þann 6. og 7. jan. birti Morgun-
blaðið nokkrar röksemdir Sighvats
Björgvinssonar heilbrigðisráðherra
fyrir því að taka upp slíkt kerfí. Þær
helstu má draga saman þannig:
Ætla má að læknisþjónustan verði
árangursríkust ef sérmenntun heim-
ilislækna er nýtt til að ákveða í
fyrstu hvað gera skuli þegar fólk
leitar læknis. Það sé hæpið að ætla
almenningi að ákveða notkun sína
á sérfræðiþjónustu án samráðs við
heimilislækni. Hagkvæmnissjón-
armið liggja einnig að baki þar sem
ætlunin sé að nýta heilsugæslu-
stöðvarnar til að sinna
öllum verkefnum sem
þar eiga heima og losa
ríkið við að greiða öðr-
um rekstraraðilum (sér-
fræðingum með einka-
rekstur) fyrir að vinna
þau verk. Þá getur Sig-
hvatur þess að Alþjóða
heilbrigðismálastofnun-
in og erlendir heilsuhag-
fræðingar mæli með því
að „ ... samskipti sjúkl-
ings og læknis byrji á
heimilislæknastiginu."
Ég fæ ekki betur séð
en þetta séu góð og gild
rök. Ég fæ heldur ekki
séð að nein þeirra hafí verið hrakin
í ályktunum og skrifum sérfræðing-
anna sem vilja óbreytt kerfí. Sé t.d.
litið á álykun frá Félagi íslenskra
fæðinga- og kvensjúkdómalækna
þá segir þar um fyrirhugað tilvís-
anakerfí skv. Mbl. 11. jan.: „Með
því yrðu starfsréttindi sérfræðinga
skert, fagleg sjónarmið lögð fyrir
róða og mannréttindi sjúklinga fót-
um troðin. Fæðinga- og kvensjúkdó-
malæknar treysta sér því ekki til
að starfa fýrir sjúkratryggingar ef
af þessu verður." Það getur ekki
talist skerðing á starfsréttindum
sérfræðinga þótt ríkisvaldið reyni
með reglugerð að bæta árangur og
hagnýtingu heilbrigðisþjónustunnar
með ofangreindum ráðstöfunum.
Ekki hefur heyrst annað en áfram
verði í gildi skipan sem Sighvatur
lýsir svo í Mbl. 7. jan.: „Sérfræðing-
ur þarf ekki annað að gera en til-
kynna Tryggingastofnun að hér
með opni hann læknastofu til að
geta byijað að skrifa reikninga á
ríkissjóð. I allri annarri heilbrigðis-
þjónustu eru föst fjárlög. Spítalar
og heilsugæslustöðvar verða að
starfa innan þess ramma. í þessu
tilviki er hins vegar um verktaka-
starfsemi að ræða og enginn veit í
upphafí árs hvað ríkið þarf að borga,
það verður bara að greiða alla þá
reikninga sem til þess
berast.“ I þessu viðtali
sem og fyrr líkir ráð-
herrann kerfínu, sem
ætlunin er að breyta,
við opinn krana inn í
ríkssjóð og segist hafa
í huga að setja upp
„kranaverði". Það fer
því ekki milli mála að
ráðherrann er að leit-
ast við að gæta al-
mannahagsmuna,
tryggja sem árangurs-
ríkasta heilbrigðis-
þjónustu og hefur
áhuga á að hætta að
reka ríkissjóð með
halla. Hann á skilið stuðning við
það. Allt of algengt er að valdamenn
og atvinnumenn í stjórnmálum þori
ekki að blaka við sérhagsmunastétt-
um sem sitja við einhvers konar
krana inn í ríkissjóð og þykist geta
aukið hvers konar þjónustu enda-
laust.
„Fagleg sjónarmið“ eru ekki lögð
fyrir róða eins og segir í áður-
nefndri ályktun með þeirri breytingu
að heimilislæknir verði með í ráðum
við ákvörðun um not af sérfræði-
þjónustu. Þvert á móti: fagleg sjón-
armið eru virt með því móti. „Mann-
réttindi sjúklinga" eru heldur ekki
fótum troðin með því að reynt sé
að hagnýta sem best það takmark-
aða fé sem unnt er að láta í heil-
brigðisþjónustu hjá þjóð sem eins
og er borgar aðeins 9 krónur af
hveijum 10 sem þjónusta ríkisins
kostar ár hvert, skilur eftir 10 millj-
arða halla árlega handa uppvaxandi
kynslóð til að greiða síðar meir.
Mannréttindahugtakið ber einnig að
skoða í því samhengi að heilbrigði-
skerfí af því tagi, sem við þekkjum,
er óþekkt meðal þjóða sem teljast
4/5 hlutar mannkynsins og hjá þeim
fímmtungi sem telur sig hafa efni
á slíkum rekstri er alls staðar verið
að endurmeta hvað unnt er að gera
og hvemig það skuli gert.
Hörður Bergmann
Meðal röksemda sem praktíser-
andi sérfræðingum, sem hafa tjáð
sig um þetta mál, verður tíðrætt
um, er einhvers konar frelsissvipting
sjúklinga, miðstýringarárátta og
‘óhagræði tilvísanakerfís fyrir fólk.
Allt er þetta orðum aukið eins og
ljóst má vera af því sem áður er
sagt. Það getur ekki talist umtals-
vert óhagræði og í því felst engin
sérstök miðstýring að ætla þeim sem
kenna sér einhvers meins að leita
ráð hjá heilsugæslulækni um hvað
gera skuli. Tilvísun á að geta gilt í
heilt ár og vai sjúklings um sérfræð-
inga verður fijálst. Raunar er það
svo í dag að einungis íbúar þéttbýl-
is eiga greiðan aðgang að sérfræð-
ingum með stofur og ef tekið væri
mark á fullyrðingum um fótum troð-
in mannréttindi og almannahags-
muna gætt í raun væru fleiri sér-
fræðingarnir með læknastofur sínar
nær fólki í dreifbýli en nú er.
Hótunin í áðumefndri ályktun og
Það þjónar bezt hags-
munum sérfræðing-
anna, að mati Harðar
Bergmann, að styðja
heilbrigðisráðherra við
að treysta grunn heil-
brigðiskerfisins.
öðrum, sem heyrst hafa, um að
hætta að vinna fyrir Trygginga-
stofnun (ríkið) hljómar undarlega.
Þjónar það hagsmunum sérfræðing-
anna að hætta að starfa á núver-
andi grunni með lítilsháttar breyt-
ingu og fara að starfa á þeim grund-
velli að þeir sem til þeirra leita borgi
kostnaðinn sjálfir? Hverfur ekki
dijúgur hluti teknanna ef einungis
er von á þeim sem hafa efni á að
borga fullt verð eins og hjá tann-
læknum og öðrum með einkarekna
þjónustu. Eg hélt satt að segja að
það þjónaði best hagsmunum sér-
fræðinganna að styðja heilbrigðis-
ráðherra í viðleitni til að treysta
grunn heilbrigðiskerfísins og gera
okkur fært að reka læknastofur
þeirra þannig enn um sinn að mest-
ur hluti kostnaðarins komi af al-
mannafé. Vitaskuld getur þjóð, sem
hefur að líkindum glatað þeim
möguleika að hafa góðan afrakstur
af verðmætustu fískistofnum sínum,
ekki vænst þess að hafa efni á jafn
kostnaðarsömum rekstri heilbrigði-
skerfís síns í framtíðinni og á liðnu
vaxtarskeiði. En tilraunir til þess
að gera það sem skilvirkast ber að
virða.
Að lokum skal tekið undir þau
sjónarmið að ekki sé fyllilega ljóst
hve vel breyting yfír í tilvísanakerfi
þjónar því markmiði að bæta nýt-
ingu fjármuna sem notaðir eru til
heilbrigðisþjónustu. Samt sem áður
virðist full ástæða til að gera tilraun
til þess og meta svo árangurinn og
halda áfram að gera vænlegar
breytingar í tímans rás. Sú fullyrð-
ing ýmissa sérfræðinga að breyting-
in bitni á þeim efnaminni fær ekki
staðist. Ef þeir eiga þess kost að
njóta sömu kjara og áður en þeir
sem hafa nóga peninga fara aftur
á móti að greiða sérfræðiþjónustu
að fullu af því þá munar ekki um
það eða þeir nenna ekki til
heilsugæslunnar til að fá tilvísun
er ekkert nema gott um það að
segja. Það léttir á sjóðum Trygg-
ingastofnunar og þar með skatt-
byrði á þeim efnaminni sem og öðr-
um. Til þess að ná fram umtals-
verðri hagræðingu innan heil-
brigðiskei-físins þarf hins vegar mun
róttækari breytingar en hér eru til
umræðu. Þá gæti komið til athugun-
ar að færa einfaldar sjónprófanir,
blóðþrýstingsmælingar og reglu-
bundna, staðlaða ráðgjöf við ýmsum
kvillum í hendur annarra en þeirra
sem vinna á hæstu töxtum en hafa
þó til þess viðeigandi þekkingu og
færni. Slíkar kerfisbreytingar gætu
aukið möguleika á að stytta biðlista
þeirra sem bíða eftir brýnum að-
gerðum og bætt þannig skilvirkni
kerfísins og öryggi sjúklinga.
Reynslan sýnir hins vegar að stjórn-
málamönnum er tamara að tala fag-
urlega en framkvæma breytingar
sem mæta andstöðu einhverra at-
væðisbærra sérhagsmunahópa.
Þess vegna hljótum við að bíða með
nokkurri eftirvæntingu eftir úrslit-
um í baráttu Sighvats fyrir smá-
vægilegum breytingum gegn sér-
hagsmunahópi sem virðist bæði
vopnlaus og rakalaus. Falli kappinn
í þeirri glímu er ekki á góðu von í
framtíðinni.
Höfundur stundar ritstörf.
i
Í
>
>
\
i
í
i
\
i
i
i
i
i
i
i
i
Um tilvísanakerfi í
heilbrigðisþjónustunni
ÞAÐ ER óumdeilt að
íslensk heilbrigðisþjón-
usta er einhver sú besta
í heimi. Meðalaldur er
með því hæsta sem ger-
ist í heiminum og hvergi
er ungbarnadauði lægri.
Burðarásar hvers heil-
brigðiskerfís er vel
menntaðir læknar. ís-
land hefur lengi átt því
láni að fagna að eiga
mjög vel menntaða
lækna. Heilbrigðiskerf-
inu þjóna annars vegar
heimilislæknar sem
flestir eru sérmenntaðir
og vinna á heilsugæslu-
stöðvum eða einkareknum stofum
og hins vegar sérfræðingar í hinum
ýmsu greinum læknisfræðinnar sem
flestir stunda lækningar í sinni sér-
grein bæði á sjúkrahúsum og einka-
reknum lækningastofum. Sú þróun
hefur orðið síðasta áratuginn að æ
fleiri læknisverk eru unnin á einka-
reknum lækningastofum. Þar er
unnt að vinna læknisverk á mun
ódýrari hátt en á dýrum hátæknispí-
tölum eða ríkisreknum göngudeild-
um. Fjárhagsleg ábyrgð reksturs
einkastofa er á höndum sérfræðing-
anna sjálfra. Það er alkunna í rekstri
að menn fara betur með eigið fé en
annarra. Kostnaður við þjónustu
sérfræðinga við sjúklinga utan spít-
ala jókst í réttu ■hlutfalli við sam-
drátt inni á spítölum
fyrstu árin en nú er
komið jafnvægi á og
hefur kostnaður ekki
aukist sl. 3 ár, jafnvel
aðeins minnkað. Eftir-
spum eftir sérfræði-
þjónustu er því þekkt.
Ef hún minnkar á ein-
um stað vejx hún á öðr-
um. Þjónustan hefur
lagað sig að þörfum
sjúklinga. Sé unnt að
framkvæma læknis-
verk utan spítala kýs
sjúklingurinn það að
sjálfsögðu. Aðalsmerki
þessarar góðu þjónustu
hefur verið greiður og haftalaus
aðgangur að bæði heilsugæslu og
sérfræðiþjónustu. En nú virðast
breytingar í aðsigi. Heilbrigðisráð-
herra hefur boðað tilkomu tilvísana-
kerfís. Þetta kerfi var reynt hér í
eina tíð en gafst illa og var frá því
horfíð 1984.
Hvað er tilvísanakerfi? Jú, ef
sjúklingur vill leita til sérfræðings
þá verður hann fyrst að fara til heim-
ilislæknis til að fá tilvísun. Ef heimil-
islæknir skoðar sjúkling og gefur
honum síðan tilvísun verður sjúkl-
ingurinn að borga tveimur læknum
fyrir sama vandamál. Ef heimilis-
læknir skoðar ekki sjúkling en fær
honum samt tilvísun verður sjúkling-
urinn samt að borga heimilislæknin-
Til sérfræðiþjónustu
utan sjúkrahúsa, segir
Ásgeir Jónsson, hafa
farið 0,3% af heildar-
útgjöldum.
um. Ef heimilislæknir af einhveijum
orsökum neitar sjúklingi um tilvísun
getur sjúklingurinn áfrýjað til nefnd-
ar sem skila skal áliti innan 10 daga.
Gildistími tilvísunar á að vera 1 ár.
Vísi heimilislæknir til sérfræðings
má sá sérfræðingur einungis vísa á
einn annan sérfræðing. Komi sjúkl-
ingur til sérfræðings án tilvísunar
þarf hann að borga sérfræðingnum
fullt gjald, þ.e. Tryggingarstofnun
ríkisins tekur ekki þátt í læknis-
kostnaði. Sjúklingurinn getur heldur
ekki nýtt sér greiðsluna til að fá
afslátt síðar en við núverandi kerfi
er gefínn 67% afsláttur ef sjúklingur
hefur greitt meira en 12.000 kr. á
almanaksárinu. Heyrst hefur einnig
að þær rannsóknir sem sérfræðing-
urinn þarf að framkvæma á sjúkl-
ingi án tilvísunar verði ekki greiddar
af tryggingakerfinu. Af einhverjum
undarlegum ástæðum eiga augn-
læknar einir sérfræðinga að vera
undanþegnir tilvísanaskyldu.
Hveijir eru augljósir gallar tilvís-
anákerfísins? Tvíborga þarf fyrir eitt
Ásgeir Jónsson
vandamál. Þau óþægindi og það
vinnutap, sem sjúklingur verður fyr-
ir eru hundsuð. Ef heimilislæknir
skoðar ekki sjúkling en gefur honum
samt tilvísun þarf sjúklingur samt
að tvíborga. Ég spyr hvaða heimilis-
læknir með sjálfsvirðingu selur
sjúklingi sem ekkert vill við hann
tala blaðsnepil með nafninu sínu?
Enginn. Ef tilvísun er lausnarorðið
og sjúklingur vill ekkert við heimilis-
lækninn tala er þá ekki hægt að fá
hana senda í pósti eða ná í hana
endurgjaldslaust á heilsugæslustöð
eða hjá Tryggingarstofnun ríkisins?
Þannig fínnst mér að það ætti að
vera. En þá er líka komið upp gamla
kerfið sem lagt var niður 1984. Það
getur hver maður séð hvílíkar tafír
geta orðið á meðferð sjúklings ef
heimilislæknir neitar honum um til-
vísun. Áfrýjunarnefnd á að skila áliti
innan 10 daga. Ekki er gert ráð
fyrir að bráðveikir sjúklingar geti
leitað beint til sérfræðings án tilvís-
unar en þeir skipta tugum ef ekki
hundruðum á degi hveijum sem leita
þurfa brátt til sérfræðings.
Sjóndaprir geta leitað beint til augn-
lækna en heyrnadaufir verða að
hafa tilvísun eins og hjartveikir,
krabbameinssjúkir og allir aðrir.
Ég hef nefnt hér helstu galla til-
vísanakerfisins. En eru einhveijir
kostir? Nei ég sé þá ekki. Tilvísana-
kerfi getur einungis haft tvenns
konar tilgang. í fyrsta lagi að bæta
þjónustu við sjúklinga. I öðru lagi
að lækka kostnað ríkisins. Það er
viðurkennt að þjónustan í dag er
afbragðsgóð. Sjúklingar leita þang-
að sem þeir telja sig fá fljótasta og
besta þjónustu. Samskipti heimilis-
lækna og sérfræðinga eru góð í dag
og myndu ekki batna með tilkomu
tilvísanakerfis. Kannski verða stirð-
ari. Þá er komið að kostnaði við
sérfræðiþjónustuna. Kannski kjarna
málsins. Hver er kostnaðurinn?
Heildarkostnaður við heilbrigð-
isþjónustu á íslandi hefur undanfar-
in ár verið um 8,2% sem hlutfall af
vergri þjóðarframleiðslu. Til sér-
fræðiþjónustu utan sjúkrahúsa hafa
farið 0,3% eða 1/25 af heildarút-
gjöldum. Árleg samskipti við sér-
fræðinga utan sjúkrahúsa eru
400.000. Kostnaður við hveija komu
til sérfræðings er 3.300 kr. í þeirri
upphæð er innifalinn stofnkostnaður
þ.e. húsnæði og tæki svo og allur
rekstur og laun starfsfólks, trygg-
ingar o.s.frv. Þetta er lægsti sér-
fræðikostnaður í Evrpópu. Saman-
burður við Bandaríkin yrði hlægileg-
ur. ítrekað hefur verið leitað eftir
upplýsingum um kostnað við komu
sjúklings á heilsugæslustöð en ekki
fengist skýr svör. Það mun þó áætl-
un varkárra manna að kostnaðurinn
sé ekki ósvipaður. Heildarathugun á
sparnaði eða kostnaðaraukningu við
tilkomu tilvísanakerfís hefur ekki
verið gerð en fram kom á fundi með
heilbriðisráðherra 5. janúar s.l. að
sparnaður gæti numið 100 milljón-
um. Sú tala er dregin upp úr hatti
algerlega órökstudd. Kostnaður gæti
allt eins aukist um 100 milljónir.
Ekki veit ég hver vakti upp gaml-
an draug. Hann eða þeir hafa alla-
vega ekki haft samráð við starfandi
lækna hvorki í Félagi heimilislækna,
Félagi sérfræðinga, Læknafélagi
Reykjavíkur eða Læknafélagi ís-
lands. Hvernig væri að vinna vís-
indalega að málum og kanna hvaða
breytingar verða á þjónustu og
kostnaði áður en það ágæta, skil-
virka og ódýra kerfi sem við búum
við í dag er lagt í rúst?
Höfundur cr læknir.
i
i
>
f.
>
i
i
>
I
I
>