Læknablaðið - 01.04.1975, Side 53

LÆKNABLAÐIÐ
31
ÚTGEFANDI BEIÐNI
BEIÐNI UM SJÚKRAHÚSSVIST
Dagsetning beiðni
Viðtakandi (sjúkrahús og deild) Nafn sjúklings
Heimili
Sveitarfélag
Fæðingarnúmer | Aldur | Nafnnúmer (foreldris ef sj. er barn)
Heimilislæknir Staða Hjúskaparstétt
Foreldrar/aðstandendur Heimasimi
Hvenær er sjúkrahúsvistar þörf l l brátt | | innan viku j l eftir 1-3 vikur l | siðar Vinnusími
Ástæða til vistunar
Fyrri sjúkrahúslegur - hvar - hvenær
Nýlegar rannsóknir (blóð-, þvag-, rtg-, vefja-, aðrar) - hvar - hvenær
Lyf er sjúklingur notar eða hefur notað nýlega - skammtastærð
Er sjúklingur óstarfhæfur - siðan hvenær
Aðrar upplýsingar er máli skipta